Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Câncer diferenciado de tireoide: radioiodoterapia (RAI) pós-tireoidectomia

Gabarito: letra C. A recomendação atual da American Thyroid Association (ATA) para o manejo inicial do carcinoma diferenciado de tireoide é que, em pacientes de baixo risco, a ablação de remanescente com radioiodo (RAI) não é recomendada rotineiramente, podendo ser considerada apenas em situações específicas — exatamente o que afirma a alternativa C. Essa diretriz reflete a tendência de individualização do tratamento, evitando o overtreatment em pacientes com baixa probabilidade de recorrência, e está alinhada com a prática clínica contemporânea.

O câncer diferenciado de tireoide (CDT) engloba principalmente o carcinoma papilífero (cerca de 85% dos casos) e o folicular (cerca de 10%). O tratamento inicial é cirúrgico — lobectomia ou tireoidectomia total — e a radioiodoterapia (RAI) com iodo-131 é utilizada como terapia adjuvante para ablacionar remanescentes tireoidianos pós-cirúrgicos, tratar doença metastática ou residual e facilitar o monitoramento com tireoglobulina e cintilografia de corpo inteiro. A decisão de usar RAI depende da estratificação de risco do paciente, que considera características do tumor (tamanho, extensão extratireoidiana, metástases linfonodais, subtipo histológico, invasão vascular) e do paciente (idade, comorbidades).

A evolução das diretrizes da ATA ao longo dos anos reflete uma mudança de paradigma: de uma abordagem mais agressiva (RAI para quase todos) para uma abordagem mais seletiva e baseada em risco. Isso se deve à melhor compreensão do comportamento biológico do CDT, à identificação de grupos de baixo risco com excelente prognóstico e à preocupação com os efeitos adversos da RAI, como sialoadenite, xerostomia, aumento do risco de segundas neoplasias e impacto na qualidade de vida. Assim, a recomendação atual é que a RAI seja reservada para pacientes com maior risco de recorrência ou mortalidade, enquanto pacientes de baixo risco podem ser acompanhados sem ablação, com monitoramento de tireoglobulina e ultrassonografia.

Na prática, a estratificação de risco da ATA divide os pacientes em três categorias principais: baixo risco (tumor intratireoidiano, sem metástases linfonodais, sem extensão extratireoidiana), risco intermediário (invasão extratireoidiana microscópica, metástases linfonodais cervicais, subtipos histológicos agressivos, captação elevada de iodo no leito tireoidiano) e alto risco (invasão extratireoidiana macroscópica, ressecção incompleta, metástases à distância, tireoglobulina pós-operatória elevada). Para cada categoria, há recomendações específicas sobre a indicação de RAI, a dose a ser utilizada e a necessidade de preparo com TSH estimulado (suspensão de levotiroxina ou uso de TSH recombinante humano).

A pegadinha desta questão está na inversão das recomendações para cada grupo de risco. A banca tenta confundir o candidato ao afirmar que a RAI é indicada para todos (alternativa A), que doses baixas são usadas em doença metastática (alternativa B), que o RAI deve ser evitado em risco intermediário (alternativa D) ou que não é usado em alto risco (alternativa E). O conhecimento correto é que a RAI é recomendada para pacientes de alto risco, considerada em risco intermediário (com decisão individualizada) e não recomendada rotineiramente em baixo risco. Guarde essa lógica: quanto maior o risco, maior a indicação de RAI.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A administração rotineira de RAI não está indicada para todos os pacientes com carcinoma papilífero de tireoide, independentemente do risco. Essa afirmação contraria a recomendação atual da ATA, que preconiza a individualização do tratamento. Em pacientes de baixo risco (tumor intratireoidiano, < 2,5 cm, sem linfonodos comprometidos), a ablação com RAI não é recomendada rotineiramente, pois o risco de recorrência é baixo e os potenciais efeitos adversos da radiação superam o benefício. A indicação de RAI deve ser baseada na estratificação de risco, não aplicada de forma indiscriminada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Em pacientes com doença metastática à distância, a recomendação é o oposto: doses altas de I-131 (geralmente 100–200 mCi ou mais) são indicadas, pois o objetivo é tratar doença metastática, não apenas ablacionar remanescentes. Doses fixas baixas de 30–50 mCi são utilizadas para ablação de remanescente tireoidiano em pacientes de baixo risco, não para doença metastática. A alternativa inverte a lógica: quanto mais extensa a doença, maior a dose necessária. Além disso, a ATA não recomenda doses baixas para metástases à distância, pois estudos mostram que doses maiores estão associadas a melhores taxas de resposta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. A ATA 2025 recomenda que, em pacientes de baixo risco, a ablação de remanescente com RAI não seja realizada rotineiramente, podendo ser considerada apenas em situações específicas, como quando há características clínicas ou patológicas que aumentem o risco de recorrência (ex.: subtipo histológico agressivo, invasão vascular, múltiplos linfonodos comprometidos). Essa recomendação reflete a tendência de desescalada terapêutica, evitando o overtreatment e seus efeitos adversos em pacientes com excelente prognóstico. O acompanhamento desses pacientes é feito com dosagem de tireoglobulina e ultrassonografia cervical, sem necessidade de RAI.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nos pacientes de risco intermediário, a ATA 2025 não recomenda evitar completamente o RAI. Pelo contrário, a recomendação é que a RAI seja considerada nesse grupo, com decisão individualizada baseada em fatores como extensão da doença, características histológicas e resposta ao tratamento inicial. A afirmação de que "não há benefício comprovado" é incorreta, pois estudos mostram benefício da RAI em subgrupos de risco intermediário, especialmente naqueles com maior probabilidade de doença residual ou recorrência. A decisão deve ser compartilhada entre médico e paciente, ponderando riscos e benefícios.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Para pacientes de alto risco, a ATA 2025 recomenda o uso de RAI de forma adjuvante, não o contrário. A RAI é uma ferramenta fundamental no tratamento de pacientes de alto risco, pois reduz o risco de recorrência e mortalidade. A alternativa inverte completamente a recomendação: em vez de restringir o uso, a diretriz orienta que a RAI seja sempre considerada (e geralmente indicada) nesse grupo, com doses mais altas (100–200 mCi) e preparo adequado com TSH estimulado. A restrição do uso apenas a casos de recidiva estrutural não condiz com a prática clínica nem com as diretrizes atuais.

Gabarito: letra C — a única alternativa que reflete corretamente a recomendação da ATA 2025 para o manejo inicial do câncer diferenciado de tireoide em pacientes de baixo risco.