Área de Atuação: Hematologia e Hemoterapia Pediátrica
Paciente do sexo feminino, 32 anos, previamente hígida, apresenta cansaço progressivo há um mês e dor torácica na deambulação. Exames iniciais mostram Hb: 4,8 g/dL, VCM: 104 fL, leucócitos: 6.500/µL, plaquetas: 185.000/µL, reticulócitos: 150.000/µL, LDH: 580 U/L, bilirrubina total: 3,0 mg/dL, bilirrubina direta: 0,8 mg/dL, creatinina: 1,4 mg/dL e Coombs direto reagente. Considerando a situação clínica apresentada, o diagnóstico mais provável é de anemia
Ahemorrágica por menometrorragia.
Bhemolítica imunológica.
Cpor deficiência de vitamina B12.
Dassociada à hepatopatia colestática.
Eda doença crônica agudizada.
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GabaritoB — hemolítica imunológica.
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Anemia hemolítica imunológica: diagnóstico pela combinação de exames
Gabarito: letra B. A paciente apresenta anemia hemolítica imunológica, evidenciada pela tríade: anemia (Hb 4,8 g/dL), sinais de hemólise (reticulocitose, LDH elevado, hiperbilirrubinemia indireta) e Coombs direto reagente, que confirma o mecanismo imune. As demais alternativas não se sustentam diante dos dados laboratoriais.
A anemia é definida pela redução da hemoglobina abaixo dos valores de referência para idade e sexo (em mulheres adultas, < 12 g/dL). O raciocínio diagnóstico parte da classificação fisiopatológica em três grandes mecanismos: (1) diminuição da produção de hemácias, (2) diminuição da sobrevida das hemácias (hemólise) e (3) perda sanguínea. A contagem de reticulócitos é o primeiro divisor de águas: na hipoprodução, os reticulócitos estão baixos ou normais; na hemólise ou na perda aguda, estão elevados, pois a medula tenta compensar.
Nesta paciente, os reticulócitos estão em 150.000/µL — valor que, diante de uma Hb de 4,8 g/dL, representa uma resposta medular aumentada (reticulocitose relativa). Esse achado, somado ao LDH elevado (580 U/L) e à bilirrubina total de 3,0 mg/dL com direta de apenas 0,8 mg/dL (predomínio de bilirrubina indireta, compatível com hemólise), fecha o quadro de anemia hemolítica. O passo seguinte é identificar a causa da hemólise: o Coombs direto reagente indica que há anticorpos ou complemento aderidos à superfície das hemácias, caracterizando a hemólise imunológica (autoimune ou, menos comumente, aloimune).
A dor torácica na deambulação é consequência da anemia grave: a redução da capacidade de transporte de oxigênio leva a hipóxia tecidual, que se manifesta como angina de esforço mesmo sem doença coronariana obstrutiva. A creatinina discretamente elevada (1,4 mg/dL) pode refletir hipoperfusão renal ou ser um achado incidental, mas não é o dado que define o diagnóstico.
A pegadinha da questão está em não confundir a anemia hemolítica com a anemia por deficiência de vitamina B12. Ambas podem cursar com VCM elevado (macrocitose), mas na deficiência de B12 os reticulócitos estão baixos (hipoproliferação medular) e o Coombs direto é negativo. Aqui, a reticulocitose e o Coombs reagente apontam inequivocamente para hemólise imune.
Guarde o critério decisivo: anemia + reticulocitose + LDH elevado + bilirrubina indireta elevada + Coombs direto positivo = anemia hemolítica imunológica. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
A anemia hemorrágica por menometrorragia cursaria com perda crônica de sangue, levando a anemia ferropriva (microcítica e hipocrômica, com VCM baixo) e reticulócitos normais ou baixos, uma vez que a deficiência de ferro compromete a produção. Além disso, não haveria LDH elevado, hiperbilirrubinemia indireta nem Coombs direto reagente. O VCM de 104 fL (macrocitose) e o Coombs positivo afastam essa hipótese.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Todos os dados convergem para anemia hemolítica imunológica: anemia grave (Hb 4,8), reticulocitose (150.000/µL), LDH elevado (580 U/L), bilirrubina indireta predominante (BT 3,0 com BD 0,8) e Coombs direto reagente, que é o exame que confirma a presença de anticorpos ou complemento na superfície das hemácias, caracterizando o mecanismo imune da hemólise.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A anemia por deficiência de vitamina B12 é macrocítica (VCM elevado), mas cursa com reticulócitos baixos ou normais, pois há defeito de maturação na medula óssea (eritropoese ineficaz). O LDH pode estar elevado pela destruição intramedular de precursores, porém o Coombs direto é negativo e a bilirrubina indireta não costuma estar tão elevada. A reticulocitose e o Coombs reagente afastam essa hipótese.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A anemia associada à hepatopatia colestática poderia cursar com macrocitose e hiperbilirrubinemia, mas a bilirrubina seria predominantemente direta (colestase), o Coombs direto seria negativo e os reticulócitos não estariam elevados. O padrão laboratorial aqui é de hemólise, não de doença hepática.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A anemia da doença crônica (inflamatória) é tipicamente normocítica e normocrômica (VCM normal), com reticulócitos baixos ou normais, ferro sérico baixo e ferritina normal ou elevada. Não cursa com hemólise (LDH e bilirrubina normais) nem com Coombs direto reagente. A paciente é previamente hígida, sem doença inflamatória crônica de base.