Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2025

Nutrição enteral: contraindicações absolutas

Gabarito: letra A. A questão pede a alternativa que NÃO é contraindicação absoluta à nutrição enteral. Vômitos incoercíveis, embora sejam uma contraindicação relativa (e uma indicação de nutrição parenteral), não configuram, isoladamente, uma contraindicação absoluta segundo as diretrizes da ESPGHAN (2010) — diferentemente do íleo paralítico/mecânico, obstrução intestinal, perfuração intestinal e enterocolite necrotizante, que são contraindicações absolutas clássicas.

A nutrição enteral (NE) é a via preferencial de suporte nutricional sempre que o trato gastrointestinal (TGI) estiver funcional e acessível. O princípio que rege essa escolha é o de que "se o intestino funciona, use-o": a NE é mais fisiológica, preserva a mucosa intestinal, reduz a translocação bacteriana e está associada a menos complicações infecciosas e metabólicas quando comparada à nutrição parenteral (NP). Por isso, a decisão de suspender a NE e partir para a NP exige uma justificativa forte — e é exatamente aí que entram as contraindicações absolutas.

Uma contraindicação absoluta é aquela em que a administração da dieta pelo TGI é impossível ou francamente perigosa, independentemente da técnica ou do cuidado empregado. São situações em que o trato digestório não pode ser utilizado de forma alguma: obstrução intestinal (o alimento não passa), perfuração intestinal (o conteúdo extravasa para a cavidade peritoneal), íleo paralítico ou mecânico (a motilidade está abolida ou há barreira mecânica) e enterocolite necrotizante (doença inflamatória grave, típica de neonatos, em que a parede intestinal está necrótica e o risco de perfuração é altíssimo). Nessas condições, a NE não apenas falha em nutrir, como pode agravar o quadro clínico.

Os vômitos incoercíveis, por sua vez, representam uma contraindicação relativa. Eles impedem a administração oral ou por sonda gástrica, mas podem ser contornados com estratégias como a infusão pós-pilórica (sonda posicionada no duodeno ou jejuno), o uso de antieméticos e procinéticos, ou a redução da velocidade de infusão. A diretriz da ESPGHAN (2010) — voltada à nutrição enteral pediátrica — lista os vômitos incoercíveis como uma condição que dificulta a NE, mas não como uma proibição absoluta. Na prática clínica, o paciente com vômitos incoercíveis frequentemente recebe NP, mas isso não significa que a NE esteja absolutamente contraindicada: se houver acesso pós-pilórico e o quadro for manejável, a via enteral pode ser tentada.

A pegadinha desta questão está na palavra "absoluta". O candidato que memorizou que "vômitos são contraindicação de NE" marca a letra A como correta — mas a pergunta é justamente a inversa: qual não é contraindicação absoluta. As demais alternativas (B, C, D, E) são todas contraindicações absolutas clássicas, o que reforça que a única que foge ao padrão é a letra A.

Alternativa A — ✅ Correta (não é contraindicação absoluta) ⟵ GABARITO

Vômitos incoercíveis são uma contraindicação relativa à NE. Embora dificultem a administração gástrica, podem ser contornados com posicionamento pós-pilórico da sonda, uso de antieméticos/procinéticos e ajuste da velocidade de infusão. A ESPGHAN (2010) não os classifica como contraindicação absoluta — ao contrário das demais alternativas. É a única opção que não impede, de forma absoluta, o uso da via enteral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Íleo paralítico ou mecânico é contraindicação absoluta à NE. No íleo paralítico, a motilidade intestinal está abolida (por cirurgia, sepse, distúrbios eletrolíticos etc.), e a dieta não progride, acumulando-se no estômago e aumentando o risco de aspiração. No íleo mecânico, há uma barreira física ao trânsito. Em ambos, a NE é impossível e potencialmente lesiva — por isso, contraindicação absoluta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Obstrução intestinal é contraindicação absoluta à NE. O alimento não consegue atravessar o ponto de obstrução, causando distensão, dor e risco de perfuração. A via enteral está totalmente vedada nessa condição, sendo a NP a alternativa indicada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Perfuração intestinal é contraindicação absoluta à NE. Com a parede intestinal rota, o conteúdo luminal extravasa para a cavidade peritoneal, causando peritonite. Administrar dieta enteral nesse cenário agravaria o extravasamento e a infecção — a NE é absolutamente proibida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Enterocolite necrotizante é contraindicação absoluta à NE, especialmente em neonatos. A doença cursa com isquemia e necrose da parede intestinal, com alto risco de perfuração. A NE está absolutamente contraindicada, sendo a NP e o repouso intestinal as condutas padrão.

Gabarito: letra A — vômitos incoercíveis são contraindicação relativa, não absoluta, à nutrição enteral.