Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2025

Infecção do Trato Urinário (ITU) em Lactente: conduta inicial

Gabarito: letra A. Em lactente com febre alta há 3 dias, sem foco infeccioso evidente, com urina coletada por saco coletor (método de alta taxa de contaminação) e urocultura em processamento, a conduta inicial mais apropriada é revisar em 48 horas, aguardando o resultado da urocultura para confirmar o diagnóstico antes de qualquer intervenção. A letra A é a resposta correta porque, na ausência de sinais de gravidade (como toxemia, prostração, vômitos incoercíveis ou desidratação), o quadro não justifica tratamento empírico imediato nem exames de imagem urgentes, e a repetição do exame de urina não é necessária — o que se repete, se preciso, é a coleta para urocultura, não o exame de urina tipo I.

O caso descreve um lactente de 11 meses, previamente hígido, com febre alta (até 39,5 °C) há 3 dias, associada à diminuição do apetite, exame físico normal e exames laboratoriais com leucocitose com desvio à esquerda, piúria e nitrito positivo na urina. Esses achados são sugestivos de infecção do trato urinário (ITU), mas a amostra foi coletada por saco coletor, método que apresenta alta taxa de contaminação (podendo chegar a 60-70% dos casos), especialmente em meninas e lactentes. Por isso, o diagnóstico de ITU não pode ser firmado apenas com base no exame de urina tipo I coletado por esse método — é imprescindível a confirmação por urocultura, que é o exame padrão-ouro.

A conduta inicial, portanto, é observar e reavaliar em 48 horas, quando o resultado da urocultura estará disponível. Se a urocultura confirmar o crescimento bacteriano significativo (geralmente ≥ 100.000 UFC/mL em amostra de jato médio, ou valores menores em punção suprapúbica), inicia-se o tratamento antibiótico direcionado. Se a urocultura for negativa, o quadro pode ser explicado por outra causa (como uma infecção viral), e evita-se o uso desnecessário de antibióticos. Essa conduta conservadora é recomendada por diretrizes de pediatria, como as da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), que enfatizam a confirmação diagnóstica antes de instituir terapia, especialmente em lactentes com menos de 2 anos, nos quais a ITU pode ser a manifestação de uma anormalidade do trato urinário.

A febre alta sem foco em lactente é um desafio diagnóstico comum na emergência pediátrica. A ITU é uma das causas bacterianas mais frequentes nessa faixa etária, e a presença de piúria e nitrito positivo reforça a suspeita. No entanto, a coleta por saco coletor é considerada um método de triagem, não de confirmação. As diretrizes recomendam que, em crianças com menos de 24 meses com febre sem foco, a urina seja coletada por métodos mais confiáveis (como cateterismo vesical ou punção suprapúbica) para urocultura, quando houver indicação. No caso apresentado, a urocultura já foi colhida e está em processamento — o que significa que a conduta correta é aguardar o resultado, reavaliando o paciente clinicamente.

A pegadinha desta questão está em considerar que a presença de piúria e nitrito positivo, associada à leucocitose, seria suficiente para iniciar antibioticoterapia imediatamente. No entanto, a coleta por saco coletor invalida a confiabilidade do exame de urina tipo I para diagnóstico definitivo, pois a contaminação é frequente. Além disso, o lactente está previamente hígido, sem sinais de toxemia ou comprometimento do estado geral, o que afasta a necessidade de tratamento empírico imediato. A conduta correta é a observação clínica com reavaliação em 48 horas, quando o resultado da urocultura estará disponível para guiar a decisão terapêutica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial mais apropriada é revisar em 48 horas. O lactente está clinicamente estável, sem sinais de gravidade, e a urocultura está em processamento. Aguardar o resultado da urocultura para confirmar o diagnóstico de ITU antes de iniciar qualquer tratamento é a conduta recomendada pelas diretrizes de pediatria. A reavaliação em 48 horas permite monitorar a evolução clínica e, se necessário, iniciar o tratamento com base no resultado da cultura, evitando o uso desnecessário de antibióticos em um caso que pode ser apenas contaminação da amostra.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar exames de imagem do trato urinário imediatamente não é a conduta inicial apropriada. Os exames de imagem (como ultrassonografia renal e vias urinárias) são indicados após a confirmação do diagnóstico de ITU, geralmente após o primeiro episódio em crianças menores de 2 anos, para avaliar a presença de anormalidades estruturais ou refluxo vesicoureteral. No momento, o diagnóstico ainda não foi confirmado (urocultura em processamento), e não há indicação de imagem imediata, especialmente porque o paciente está clinicamente estável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir o exame de urina não é a conduta mais apropriada. O exame de urina tipo I já foi realizado e mostrou alterações sugestivas de ITU (piúria e nitrito positivo). Repetir o exame não acrescentaria informações relevantes, pois o problema não é a confiabilidade do exame em si, mas sim o método de coleta (saco coletor), que pode levar a contaminação. O que deve ser repetido, se necessário, é a coleta de urina para urocultura por método mais confiável (como cateterismo vesical), mas isso não é indicado no momento, pois a urocultura já foi colhida e está em processamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente não é a conduta apropriada neste caso. Embora os achados laboratoriais sejam sugestivos de ITU, a amostra foi coletada por saco coletor, método com alta taxa de contaminação. O lactente está previamente hígido, sem sinais de toxemia ou comprometimento do estado geral, o que não justifica tratamento empírico imediato. A antibioticoterapia empírica é reservada para casos com sinais de gravidade (como sepse, vômitos incoercíveis, desidratação) ou quando há atraso na obtenção do resultado da urocultura. Aqui, a urocultura está em processamento e o paciente está estável, então a conduta correta é aguardar o resultado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado da urocultura para iniciar o tratamento é uma conduta parcialmente correta, mas não é a mais apropriada como descrita. A alternativa E sugere apenas aguardar o resultado, sem mencionar a reavaliação clínica. A conduta mais completa e apropriada é revisar em 48 horas, o que implica tanto aguardar o resultado da urocultura quanto reavaliar o paciente clinicamente nesse intervalo. A reavaliação é importante para monitorar a evolução do quadro e detectar qualquer sinal de piora que possa indicar a necessidade de intervenção antes do resultado da cultura. Portanto, a alternativa A é mais completa e correta que a E.

Gabarito: letra A