Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2025

Otite Média Aguda (OMA) e tratamento em alérgicos à penicilina

Gabarito: letra B. Para crianças com alergia à penicilina, a diretriz da Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda como alternativa terapêutica o uso de um macrolídeo, como a azitromicina. A amoxicilina é a primeira escolha para o tratamento empírico da OMA, mas, na impossibilidade de seu uso por alergia, a opção mais segura e eficaz entre as listadas é a classe dos macrolídeos.

A OMA é a infecção bacteriana mais frequente na infância e a principal causa de prescrição de antibióticos em pediatria. O diagnóstico criterioso e o uso judicioso de antimicrobianos são fundamentais, pois o uso desnecessário contribui para o aumento da resistência bacteriana. A decisão de tratar com antibiótico deve considerar a certeza diagnóstica, a idade da criança e a gravidade do quadro clínico, como otalgia intensa, febre alta e aparência tóxica. Quando o tratamento é indicado, a amoxicilina em dose alta (90 mg/kg/dia) é a droga de primeira linha, por sua eficácia contra os principais patógenos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

A questão central é o manejo da criança com alergia à penicilina. A alergia a betalactâmicos é uma contraindicação ao uso de amoxicilina e também de cefalosporinas, dependendo da gravidade da reação. A diretriz da AAP orienta que, em casos de alergia à penicilina, a alternativa preferencial é um macrolídeo, como a azitromicina ou a claritromicina. Essa recomendação se baseia na eficácia clínica contra os agentes etiológicos da OMA e no perfil de segurança em pediatria. Outras opções, como a cefuroxima ou a ceftriaxona, podem ser consideradas em casos de alergia não mediada por IgE, mas a escolha mais alinhada à recomendação da AAP para alergia à penicilina é o macrolídeo.

É importante distinguir as classes de antibióticos e suas indicações. As cefalosporinas de primeira geração têm boa cobertura para Gram-positivos, mas não são a primeira escolha na OMA e podem apresentar reatividade cruzada com a penicilina. A associação sulfametoxazol + trimetoprima é uma opção, mas não é a preferencial na diretriz da AAP. A nitrofurantoína é utilizada exclusivamente para infecções do trato urinário, não tendo papel na OMA. A levofloxacina é uma fluoroquinolona, reservada para casos específicos e não recomendada como primeira linha em crianças devido a preocupações com efeitos adversos. Portanto, a alternativa que melhor se alinha às recomendações atuais é o macrolídeo.

A pegadinha desta questão está em considerar a cefalosporina como alternativa segura em todos os casos de alergia à penicilina. A reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas é um risco real, especialmente em reações graves. A diretriz da AAP prefere o macrolídeo para evitar esse risco. Além disso, é comum o candidato confundir a indicação da nitrofurantoína (ITU) com a OMA, ou pensar em levofloxacina por ser um antibiótico de amplo espectro, mas seu uso em pediatria é restrito. A chave é lembrar que, na OMA, a alternativa à amoxicilina em alérgicos à penicilina é o macrolídeo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cefalosporina de primeira geração (como cefalexina) não é a alternativa recomendada pela AAP para alérgicos à penicilina. Além da possível reatividade cruzada com betalactâmicos, sua cobertura para H. influenzae e M. catarrhalis é limitada, o que a torna menos eficaz para a OMA. A diretriz prefere macrolídeos nesse cenário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) é a alternativa de escolha para crianças com alergia à penicilina, conforme a AAP. A azitromicina, por exemplo, é citada na tabela de antibióticos para OMA com dose de 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg nos dias subsequentes. Essa classe oferece cobertura adequada para os patógenos típicos da OMA e não apresenta reatividade cruzada com a penicilina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sulfametoxazol + trimetoprima (SMX-TMP) é uma opção terapêutica para OMA, mas não é a alternativa preferencial na diretriz da AAP para alérgicos à penicilina. Embora tenha atividade contra S. pneumoniae e H. influenzae, a resistência bacteriana a essa combinação é crescente, e a AAP prioriza o macrolídeo nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína é um antibiótico utilizado exclusivamente para infecções do trato urinário (ITU). Não possui atividade contra os patógenos da OMA e não é indicada para infecções de vias aéreas superiores. Sua inclusão na questão é um distrator clássico para testar o conhecimento das indicações específicas de cada antibiótico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A levofloxacina é uma fluoroquinolona com amplo espectro, mas não é recomendada como primeira linha para OMA em crianças. Seu uso em pediatria é restrito a situações específicas, como falha terapêutica ou alergias múltiplas, devido ao risco de efeitos adversos em cartilagens e tendões. A AAP não a considera alternativa de escolha para alérgicos à penicilina.

Gabarito: letra B