Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Choque séptico refratário: interpretação hemodinâmica e conduta

Gabarito: letra B. O paciente apresenta sinais de baixo débito cardíaco persistente — evidenciado pela ScvO₂ de 58% (normal >70%) e pelo ΔCO₂ veno-arterial elevado (9 mmHg, normal <6 mmHg) —, sendo indicado iniciar suporte inotrópico com dobutamina. A PVC (11 mmHg) e a POAP (15 mmHg) já indicam pré-carga adequada, afastando hipovolemia residual e contraindicação à expansão volêmica adicional.

O choque séptico é uma síndrome caracterizada por hipoperfusão tecidual persistente apesar da ressuscitação volêmica adequada, com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥65 mmHg. A monitorização hemodinâmica avançada permite distinguir os componentes do choque: pré-carga (PVC, POAP), contratilidade (débito cardíaco, ScvO₂) e resistência vascular (PAM, lactato). Neste caso, o paciente já recebeu otimização volêmica guiada por PAM e encontra-se em uso de noradrenalina (0,5 mcg/kg/min) e vasopressina (0,03 U/min), porém persiste com lactato elevado (4,8 mmol/L), oligúria e enchimento capilar prolongado — sinais de hipoperfusão tecidual contínua.

A ScvO₂ reflete o equilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Valores <70% indicam que o aporte de oxigênio está inadequado para a demanda metabólica, sugerindo baixo débito cardíaco ou anemia/hipoxemia graves. O ΔCO₂ veno-arterial (diferença entre PCO₂ venosa e arterial) é um marcador de adequação do fluxo sanguíneo aos tecidos: valores >6 mmHg indicam fluxo insuficiente para remover o CO₂ produzido, mesmo quando a ScvO₂ está normalizada. A combinação de ScvO₂ baixa com ΔCO₂ elevado é altamente sugestiva de débito cardíaco insuficiente — o cenário clássico de disfunção miocárdica associada à sepse.

A conduta prioritária nesse contexto é o suporte inotrópico. A dobutamina é o agente de escolha, iniciada em doses baixas (2,5 mcg/kg/min) e titulada conforme resposta clínica, ecocardiografia seriada e coleta frequente de lactato e ScvO₂. A expansão volêmica adicional estaria contraindicada, pois PVC e POAP já indicam pré-carga adequada — administrar mais volume poderia precipitar edema pulmonar sem melhorar a perfusão. A transfusão sanguínea não é prioridade, pois não há indicação de hemoglobina ≤7 g/dL. A redução da noradrenalina seria inadequada, pois o paciente já está em uso de dois vasopressores e a hipoperfusão não decorre de vasoconstrição excessiva, mas de baixo fluxo.

Guarde a distinção central: pré-carga adequada (PVC/POAP normais) + ScvO₂ baixa + ΔCO₂ elevado = baixo débito cardíaco → inotrópico. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há hipovolemia residual e indica expansão volêmica adicional guiada por PVC. Erro: a PVC de 11 mmHg e a POAP de 15 mmHg indicam pré-carga adequada. A hipoperfusão persistente não é por falta de volume, mas por baixo débito cardíaco. Expandir volume nesse cenário pode causar edema pulmonar sem benefício hemodinâmico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao identificar baixo débito cardíaco persistente, sugerido pela ScvO₂ <70% (58%) e ΔCO₂ elevado (9 mmHg). A conduta de iniciar dobutamina é a mais adequada, pois o paciente apresenta sinais de disfunção miocárdica associada à sepse, com pré-carga já otimizada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que PVC e POAP normais indicam pré-carga adequada e que não há necessidade de ajustes. Erro: embora a pré-carga esteja adequada, o paciente persiste com hipoperfusão (lactato elevado, oligúria, ScvO₂ baixa, ΔCO₂ alto). Há necessidade de ajuste — não de volume, mas de suporte inotrópico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o ΔCO₂ elevado reflete apenas hipoperfusão periférica e indica transfusão sanguínea. Erro: o ΔCO₂ elevado, combinado com ScvO₂ baixa, sugere baixo débito cardíaco, não apenas hipoperfusão periférica. A transfusão não é prioridade sem indicação de hemoglobina ≤7 g/dL ou isquemia miocárdica ativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a combinação sugere excesso de vasoconstrição pela noradrenalina e indica redução da dose. Erro: o paciente já está em uso de noradrenalina e vasopressina, e a hipoperfusão não decorre de vasoconstrição excessiva, mas de baixo fluxo sanguíneo. Reduzir a dose de noradrenalina poderia piorar a PAM e a perfusão.

Gabarito: letra B