Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Choque séptico refratário: escalonamento de vasopressores e corticoides

Gabarito: letra A. O paciente está em choque séptico refratário — PAM de 60 mmHg e lactato elevado apesar de noradrenalina em dose crescente (0,6 mcg/kg/min) — e a conduta alinhada às diretrizes atuais (Surviving Sepsis Campaign 2021) é associar vasopressina à noradrenalina e considerar hidrocortisona se a refratariedade persistir. A alternativa A espelha exatamente essa recomendação: a vasopressina é a segunda droga vasoativa de escolha quando a noradrenalina em doses moderadas (0,25–0,5 mcg/kg/min) não atinge a meta de PAM, e o corticoide entra para os casos refratários, não rotineiramente.

O choque séptico é uma síndrome de hipoperfusão tecidual secundária à sepse, caracterizada por hipotensão que persiste apesar da ressuscitação volêmica adequada, exigindo vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e com lactato > 2 mmol/L. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha por ser o mais seguro e eficaz. Quando o paciente permanece hipotenso apesar de doses crescentes de noradrenalina — classicamente na faixa de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min —, a recomendação é adicionar um segundo agente, e a vasopressina é a droga de escolha nesse cenário, em dose fixa de 0,01 a 0,04 U/min. O racional é reduzir a carga adrenérgica e potencializar o efeito vasopressor, já que no choque séptico há deficiência relativa de vasopressina.

O uso de corticosteroides no choque séptico é controverso, mas as diretrizes recomendam considerar hidrocortisona (200 mg/dia) em pacientes com choque refratário, ou seja, que não respondem à ressuscitação volêmica e aos vasopressores. Não se deve usar corticoide rotineiramente em todos os pacientes com choque séptico, nem como prevenção de choque. Os estudos ADRENAL e APROCCHSS (2018) mostraram benefícios como resolução mais rápida do choque e, no APROCCHSS, redução de mortalidade com hidrocortisona associada à fludrocortisona, mas a indicação permanece individualizada para os casos mais graves.

A alternativa A é a única que combina corretamente os dois pilares do manejo do choque refratário: (1) adicionar vasopressina à noradrenalina quando a dose desta está elevada e a PAM não é atingida, e (2) considerar hidrocortisona se a refratariedade persistir. As demais alternativas erram ao propor aumento indefinido da noradrenalina sem associação, uso de dopamina como adjuvante, corticoides para todos os pacientes ou adrenalina em bólus como alternativa inicial à vasopressina.

Guarde a sequência do escalonamento: noradrenalina (1ª linha) → vasopressina (2ª droga, quando NE em dose moderada não atinge meta) → considerar hidrocortisona (choque refratário). É exatamente essa ordem que as alternativas tentam confundir.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta está correta porque o paciente apresenta choque séptico refratário: PAM de 60 mmHg e lactato de 5,1 mmol/L apesar de noradrenalina em dose crescente (0,6 mcg/kg/min). As diretrizes recomendam adicionar vasopressina (0,01–0,04 U/min) à noradrenalina quando a dose desta está na faixa de 0,25–0,5 mcg/kg/min, para reduzir a carga adrenérgica e melhorar a PAM. Além disso, a hidrocortisona (200 mg/dia) deve ser considerada em casos de choque refratário, ou seja, que persiste após ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores. A alternativa espelha exatamente essa recomendação em dois passos: associar vasopressina e, se persistir a refratariedade, considerar hidrocortisona.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar indefinidamente a dose de noradrenalina sem associar outros agentes é conduta inadequada. A literatura recomenda adicionar um segundo vasopressor (vasopressina) quando a dose de noradrenalina está na faixa de 0,25–0,5 mcg/kg/min e a PAM não é atingida, justamente para reduzir a carga adrenérgica e os efeitos colaterais de doses muito altas. O paciente já está em 0,6 mcg/kg/min, acima do limiar sugerido para escalonamento, e mantém PAM de 60 mmHg — aumentar ainda mais a noradrenalina isoladamente não é a conduta recomendada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dopamina não é recomendada como adjuvante para potencializar o efeito vasopressor no choque séptico. Ela pode ser aceitável em situações específicas, como bradicardia significativa, mas não é a segunda droga de escolha. A vasopressina é o agente recomendado para adicionar à noradrenalina no choque refratário. Além disso, a dopamina em altas doses está associada a mais efeitos adversos, como taquiarritmias, sem benefício comprovado sobre a noradrenalina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar hidrocortisona em todos os pacientes com choque séptico, independentemente de refratariedade, contraria as recomendações atuais. O uso de corticosteroides deve ser considerado apenas em casos de choque refratário, ou seja, que persiste após ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores. Não há indicação de uso rotineiro, nem como prevenção de choque. A alternativa erra ao generalizar a indicação para todos os pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar bólus intermitentes de adrenalina como alternativa inicial à vasopressina não é a conduta recomendada. A adrenalina pode ser adicionada à noradrenalina em casos selecionados, mas não em bólus intermitentes — deve ser em infusão contínua. Além disso, a vasopressina é a segunda droga de escolha no choque refratário, não a adrenalina. A alternativa confunde o agente e a forma de administração.

Gabarito: letra A