Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2025

Malária grave por Plasmodium falciparum: conduta terapêutica

Gabarito: letra E. O quadro descrito — febre diária há 12 dias, icterícia, anemia, esplenomegalia, parasitemia >10% e gametócitos em forma de banana — é altamente sugestivo de malária grave por Plasmodium falciparum, e a conduta imediata é a terapia endovenosa com artesunato, seguida de combinação à base de derivados de artemisinina (TCA) por via oral após estabilização clínica, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde. A falha terapêutica com cloroquina reforça a suspeita de P. falciparum, espécie resistente a esse fármaco, e a gravidade do caso contraindica qualquer tratamento oral inicial.

A malária é uma doença febril aguda causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada de fêmeas de mosquitos Anopheles. No Brasil, as espécies mais relevantes são P. falciparum, P. vivax e P. malariae. O P. falciparum é o mais letal, responsável pela maioria dos casos graves e óbitos, e apresenta resistência à cloroquina — por isso, o tratamento de primeira linha para infecções não complicadas por essa espécie é a artemeter + lumefantrina (TCA), e não a cloroquina. O P. vivax, embora cause a maioria dos casos no país, raramente evolui para formas graves, e o tratamento inclui cloroquina associada à primaquina (ou tafenoquina) para eliminar as formas hepáticas hipnozoítas.

O diagnóstico de malária grave é clínico-laboratorial e exige reconhecimento imediato de sinais de gravidade, como icterícia, anemia grave, hiperparasitemia (acima de 250.000 parasitos/mm³ ou >5% de hemácias parasitadas), insuficiência renal, alteração do nível de consciência, desconforto respiratório, entre outros. A presença de parasitemia elevada (>10%) e gametócitos em forma de banana (típicos de P. falciparum) no esfregaço sanguíneo confirma a espécie e a gravidade. Nesse cenário, a conduta é a internação imediata e o início de artesunato endovenoso, que é o esquema de escolha para malária grave no Brasil, conforme o Guia de Tratamento da Malária do Ministério da Saúde. Após a estabilização clínica e a redução da parasitemia, o paciente deve completar o tratamento com uma TCA por via oral, como artemeter + lumefantrina, para garantir a cura radical e evitar recrudescência.

A alternativa E é a única que contempla corretamente a sequência terapêutica para malária grave por P. falciparum: artesunato EV seguido de TCA oral. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou terapêuticos graves, como reintroduzir cloroquina (ineficaz para P. falciparum), usar atovaquona-proguanil (não é opção para malária grave), indicar quinina + doxiciclina como primeira escolha (esquema alternativo, não padrão), ou tratar como P. vivax resistente com tafenoquina (espécie e conduta incorretas).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Reintroduzir cloroquina em doses elevadas associada à primaquina é um erro grave. A cloroquina é ineficaz contra P. falciparum devido à resistência generalizada, e a primaquina não é indicada no tratamento da malária grave. Além disso, a falha terapêutica com cloroquina não se deve a má adesão, mas sim à espécie do parasito, que é resistente a esse fármaco. A conduta correta é o artesunato EV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Atovaquona-proguanil é uma opção oral para malária não complicada por P. falciparum em viajantes, mas não é indicada para malária grave, que exige tratamento parenteral. A principal opção para malária grave no Brasil é o artesunato endovenoso, não a atovaquona-proguanil. A alternativa confunde o tratamento de formas leves com o de formas graves.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Quinina associada à doxiciclina é um esquema alternativo para malária grave, mas não é a primeira escolha recomendada pelo Ministério da Saúde. O tratamento padrão para malária grave por P. falciparum é o artesunato endovenoso, que tem maior eficácia e menor mortalidade. A alternativa apresenta um esquema obsoleto ou de segunda linha como primeira escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Tratar como Plasmodium vivax resistente com tafenoquina é um erro de diagnóstico e conduta. O quadro clínico, a parasitemia elevada e os gametócitos em forma de banana são típicos de P. falciparum, não de P. vivax. A tafenoquina é indicada para prevenir recaídas de P. vivax, mas não tem papel no tratamento da malária grave por P. falciparum.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Confirmar o diagnóstico de Plasmodium falciparum e iniciar imediatamente terapia endovenosa com artesunato, seguida de combinação à base de derivados de artemisinina (TCA) por via oral após estabilização clínica, é a conduta correta. O artesunato EV é o tratamento de escolha para malária grave no Brasil, e a TCA oral completa o esquema para eliminar os parasitos remanescentes e prevenir recrudescência. A alternativa espelha exatamente as diretrizes do Ministério da Saúde.

Gabarito: letra E