Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Terapia hormonal da menopausa e risco cardiovascular

Gabarito: letra D — corretas as assertivas I e III. A assertiva II está incorreta porque a terapia hormonal da menopausa (THM) não é indicada para prevenção primária cardiovascular em todas as mulheres acima de 50 anos; pelo contrário, as diretrizes atuais desaconselham seu uso com essa finalidade, conforme evidenciado por ensaios clínicos randomizados que demonstraram aumento de risco de eventos cardiovasculares, tromboembolismo venoso e acidente vascular cerebral. A assertiva I está correta ao afirmar que iniciar a THM após os 60 anos ou mais de 10 anos pós-menopausa eleva o risco absoluto desses eventos, e a assertiva III está correta ao permitir o uso da THM por qualquer via em mulheres com hipertensão controlada e sintomas vasomotores moderados a intensos, preferindo-se a via transdérmica em casos de obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica.

A terapia hormonal da menopausa consiste no uso de estrogênio isolado ou combinado com progesterona (em mulheres com útero intacto) para o alívio dos sintomas vasomotores, sendo o tratamento mais efetivo para fogachos moderados a graves. Historicamente, estudos observacionais sugeriam um efeito cardioprotetor do estrogênio, com redução de 35% a 50% do risco de doença coronariana em usuárias. No entanto, ensaios clínicos randomizados posteriores, como o Women's Health Initiative, demonstraram que a THM não confere benefício cardiovascular e, ao contrário, aumenta o risco de eventos isquêmicos, tromboembolismo venoso e acidente vascular cerebral. Por isso, a recomendação atual é que a THM não seja utilizada com a finalidade exclusiva de prevenção cardiovascular, seja primária ou secundária.

A janela de oportunidade é um conceito central: o risco-benefício da THM é mais favorável quando iniciada em mulheres com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos desde a menopausa. Iniciar a terapia após esse período — em mulheres mais velhas ou com mais de uma década de menopausa — está associado a um aumento do risco absoluto de doença coronariana, tromboembolismo venoso e acidente vascular cerebral, como corretamente afirma a assertiva I. Essa diferença reflete o estado vascular: mulheres mais jovens na pós-menopausa têm vasos mais saudáveis e respondem melhor ao estrogênio, enquanto mulheres mais velhas podem ter placas ateroscleróticas estabelecidas, nas quais o estrogênio pode exercer efeitos pró-inflamatórios e pró-trombóticos.

Em relação à hipertensão arterial, a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 estabelece que, quando a THM é indicada, a pressão arterial deve ser monitorada desde o início e, se não houver controle adequado, a terapia deve ser interrompida. Mulheres com hipertensão controlada e sintomas vasomotores moderados a intensos podem utilizar a THM por qualquer via, sendo preferível a via transdérmica (gel ou adesivos) na presença de obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus e síndrome metabólica, pois essa via evita o metabolismo hepático de primeira passagem e tem menor impacto sobre fatores de risco cardiovascular. A assertiva III está, portanto, correta.

A assertiva II, por sua vez, é incorreta por dois motivos: primeiro, porque a THM não é indicada para prevenção primária cardiovascular em nenhuma mulher, independentemente da idade; segundo, porque a indicação universal para todas as mulheres acima de 50 anos ignora a necessidade de avaliação individual de risco-benefício, contraindicações e a janela de oportunidade. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode lembrar que a THM é benéfica para sintomas vasomotores e extrapolar para prevenção cardiovascular, mas as evidências atuais são claras em desaconselhar esse uso.

Guarde o critério decisivo: THM não é prevenção cardiovascular — é tratamento de sintomas vasomotores e atrofia urogenital, com benefício na prevenção de osteoporose. A indicação depende da janela de oportunidade (idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa) e da avaliação individual de risco. É exatamente nesses dois pontos que as assertivas se dividem.

Assertiva I — ✅ Correta

A assertiva está correta. Iniciar a THM em mulheres com mais de 60 anos ou mais de 10 anos após a menopausa está associado a um aumento do risco absoluto de doença coronariana, tromboembolismo venoso e acidente vascular cerebral. Isso decorre do conceito de janela de oportunidade: o benefício cardiovascular da THM só é observado quando iniciada precocemente na pós-menopausa, em mulheres mais jovens e com vasos saudáveis. Em mulheres mais velhas, o estrogênio pode ter efeitos adversos sobre placas ateroscleróticas já estabelecidas, aumentando o risco de eventos. Essa é uma recomendação consolidada nas diretrizes de climatério e cardiologia.

Assertiva II — ❌ Incorreta

A assertiva está incorreta. Não há indicação de iniciar a THM com o objetivo de prevenção primária cardiovascular em todas as mulheres acima de 50 anos. Pelo contrário, as diretrizes atuais desaconselham o uso da THM para prevenção primária ou secundária de eventos cardiovasculares, pois ensaios clínicos randomizados demonstraram ausência de benefício e aumento do risco de acidente vascular cerebral, eventos tromboembólicos e embolia pulmonar. A THM só deve ser considerada para o manejo de sintomas vasomotores moderados a graves, atrofia urogenital ou prevenção de osteoporose, sempre com avaliação individual de risco-benefício. A indicação universal para todas as mulheres acima de 50 anos é um erro grave, pois ignora contraindicações, riscos individuais e a necessidade de janela de oportunidade.

Assertiva III — ✅ Correta

A assertiva está correta. Mulheres com hipertensão arterial sistêmica controlada e sintomas vasomotores moderados a intensos podem utilizar a THM por qualquer via, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025. No entanto, é preferível a via transdérmica (gel ou adesivos) na presença de obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus e síndrome metabólica, pois essa via tem menor impacto sobre fatores de risco cardiovascular. A pressão arterial deve ser monitorada desde o início da terapia e, se não houver controle adequado, a THM deve ser interrompida. A assertiva está correta ao permitir o uso por qualquer via, desde que a hipertensão esteja controlada.

Gabarito: letra D — corretas as assertivas I e III.