Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025

Erros de posicionamento de eletrodos no ECG

Gabarito: letra A — todas as assertivas estão corretas. A troca de eletrodos dos membros superiores inverte a polaridade de D1 e aVR; a troca de eletrodos precordiais altera a progressão normal da onda R; e o posicionamento de V1/V2 acima do 2º espaço intercostal pode simular padrão rSr', mimetizando atraso final de condução. Esses são achados clássicos e bem documentados na literatura de eletrocardiografia.

O eletrocardiograma (ECG) é um exame que registra a atividade elétrica do coração por meio de eletrodos posicionados na superfície corporal. A correta colocação desses eletrodos é fundamental para a interpretação fiel do traçado, pois cada derivação "enxerga" o coração de um ângulo específico. Quando há erro de posicionamento, o traçado resultante pode simular diversas patologias, levando a diagnósticos equivocados e condutas inadequadas. Estima-se que erros de posicionamento ocorram em até 7% dos ECGs realizados, o que torna esse conhecimento essencial para o médico.

As derivações dos membros são formadas a partir de três eletrodos: braço direito (RA), braço esquerdo (LA) e perna esquerda (LL). A derivação D1 mede a diferença de potencial entre o braço esquerdo e o braço direito (LA - RA). A derivação aVR é uma derivação unipolar aumentada que "olha" para o braço direito. Quando os eletrodos dos membros superiores são trocados (RA no braço esquerdo e LA no braço direito), a polaridade de D1 se inverte: o que era positivo torna-se negativo, e vice-versa. Isso resulta em ondas predominantemente negativas em D1. Da mesma forma, a derivação aVR, que normalmente registra ondas predominantemente negativas (pois "olha" para o braço direito, de onde o vetor cardíaco se afasta), passa a registrar ondas positivas, pois agora "olha" para o lado esquerdo, para onde o vetor se dirige. Essa é a assinatura clássica da troca de eletrodos dos membros superiores.

As derivações precordiais (V1 a V6) são posicionadas no tórax, em locais específicos, para registrar a atividade elétrica no plano horizontal. A progressão normal da onda R é um fenômeno esperado: em V1, o complexo QRS é predominantemente negativo (pequena onda R e onda S profunda), e progressivamente a onda R vai aumentando de amplitude em direção a V6, onde o complexo é predominantemente positivo. Essa progressão reflete a ativação ventricular da direita para a esquerda. Quando os eletrodos precordiais são trocados entre si (por exemplo, V1 e V2, ou V3 e V4), essa progressão normal é interrompida, gerando um padrão anômalo que pode ser confundido com bloqueios de ramo, infartos ou outras cardiopatias.

O posicionamento correto de V1 e V2 é no 4º espaço intercostal, junto ao esterno (direito e esquerdo, respectivamente). Quando esses eletrodos são colocados em um espaço intercostal mais alto (acima do 2º espaço intercostal), eles "enxergam" uma porção mais superior do coração, o que pode gerar um padrão rSr' em V1 e V2. Esse padrão é caracterizado por uma onda r inicial pequena, seguida de uma onda S e, posteriormente, uma onda r' (r linha). Esse padrão é típico de atraso final de condução, como no bloqueio incompleto do ramo direito (iBRD). Portanto, um erro de posicionamento pode simular um iBRD, levando a um diagnóstico falso-positivo. É importante destacar que o deslocamento superior das derivações precordiais direitas (V1 a V3) para o 2º espaço intercostal é uma manobra intencionalmente utilizada para detectar a síndrome de Brugada, mas, quando feito inadvertidamente, pode gerar confusão diagnóstica.

A pegadinha desta questão é que ela exige conhecimento específico sobre os efeitos eletrocardiográficos dos erros de posicionamento. O candidato pode até saber que erros de posicionamento causam alterações, mas pode não saber exatamente quais alterações cada erro específico produz. A banca testa justamente esse detalhe técnico. Para acertar, é preciso dominar a relação entre a posição do eletrodo e a derivação que ele gera, bem como o padrão normal de cada derivação.

Assertiva I — ✅ Correta

A troca de eletrodos entre os membros superiores (RA e LA) inverte a polaridade da derivação D1, que passa a registrar ondas predominantemente negativas. Simultaneamente, a derivação aVR, que normalmente registra ondas negativas, passa a registrar ondas positivas. Isso ocorre porque a derivação aVR "olha" para o braço direito, e com a troca, ela passa a "olhar" para o lado esquerdo, de onde o vetor cardíaco se aproxima. Esse é um achado clássico e bem documentado.

Assertiva II — ✅ Correta

A troca dos eletrodos precordiais (V1 a V6) entre si altera a progressão normal da onda R. Em condições normais, a onda R aumenta progressivamente de V1 a V6. Com a troca, essa progressão é interrompida, podendo gerar padrões anômalos que simulam bloqueios de ramo, infartos ou outras cardiopatias. A assertiva está correta ao afirmar que há alteração na progressão normal da onda R.

Assertiva III — ✅ Correta

O posicionamento de V1 e V2 acima do 2º espaço intercostal (em vez do 4º) pode produzir um padrão rSr' nessas derivações. Esse padrão é característico de atraso final de condução, como no bloqueio incompleto do ramo direito. Portanto, um erro de posicionamento pode simular essa condição, levando a um diagnóstico falso-positivo. A assertiva está correta.

Gabarito: letra A — todas as assertivas estão corretas.