Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2025

Síndrome vestibular aguda: neurite vestibular × AVC de fossa posterior

Gabarito: letra A. O quadro descrito — vertigem aguda de início súbito, náuseas e vômitos, com nistagmo horizontal unidirecional, sacada corretiva à esquerda ao avaliar o lado direito e ausência de skew deviation — é o padrão clássico de neurite vestibular, uma síndrome vestibular aguda de origem periférica. O tratamento é de suporte, com sintomáticos e reabilitação vestibular, e não há indicação de trombólise, manobra de Epley ou betaistina. A chave do diagnóstico está no exame HINTS, que diferencia a causa periférica da central (AVC de fossa posterior).

A síndrome vestibular aguda (SVA) é definida como um episódio de vertigem de início rápido, náuseas, vômitos e desequilíbrio, com duração de dias a semanas. O grande desafio na emergência é diferenciar a causa periférica — representada principalmente pela neurite vestibular — da causa central, que é o acidente vascular cerebral (AVC) de fossa posterior. Essa distinção é crítica porque o AVC de fossa posterior é uma emergência neurológica com janela terapêutica estreita, enquanto a neurite vestibular é uma condição benigna e autolimitada.

O exame HINTS (Head Impulse Test, Nystagmus, Test of Skew) é o instrumento clínico mais sensível para essa diferenciação. Ele avalia três parâmetros: o teste do impulso cefálico (head impulse test), as características do nistagmo e a presença de skew deviation. Na neurite vestibular, o head impulse test é anormal (sacada corretiva) no lado afetado, o nistagmo é horizontal e unidirecional, e não há skew deviation. No AVC de fossa posterior, o head impulse test é normal, o nistagmo pode ser vertical, bidirecional ou mudar de direção com o olhar, e frequentemente há skew deviation. No caso apresentado, o paciente tem sacada corretiva à esquerda quando avaliado o lado direito (head impulse test anormal à direita), nistagmo horizontal à esquerda e ausência de skew deviation — exatamente o padrão periférico.

A neurite vestibular é causada por uma infecção viral do nervo vestibular, levando a uma perda unilateral aguda da função vestibular. O paciente apresenta vertigem intensa e contínua, náuseas e vômitos, mas sem sintomas auditivos (hipoacusia, zumbido) e sem outros déficits neurológicos. O tratamento é de suporte: hidratação, antieméticos, anti-histamínicos ou benzodiazepínicos para alívio sintomático, e reabilitação vestibular precoce. O prognóstico é bom, com melhora gradual em dias a semanas.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o exame HINTS é o elemento decisivo. O candidato que não domina esse exame pode confundir a neurite vestibular com AVC de fossa posterior, VPPB ou doença de Ménière. A VPPB, por exemplo, é desencadeada por mudanças de posição e causa ataques breves (menos de 1 minuto), com nistagmo torcional vertical — não se encaixa no quadro de vertigem contínua. A doença de Ménière cursa com sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido, plenitude) e crises de 20 minutos a 12 horas. A migrânea vestibular geralmente tem outros sintomas associados, como cefaleia e fotofobia. O AVC de fossa posterior, por sua vez, teria um HINTS sugestivo de etiologia central.

Guarde o padrão do HINTS: é exatamente nele que as alternativas se dividem. A presença de head impulse test anormal + nistagmo unidirecional + ausência de skew deviation aponta para periferia (neurite vestibular); a tríade inversa (HIT normal, nistagmo central, skew presente) aponta para AVC de fossa posterior.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neurite vestibular é a hipótese diagnóstica que melhor explica o quadro: vertigem aguda de início súbito, náuseas e vômitos, sem sintomas auditivos, com exame HINTS periférico (head impulse test anormal, nistagmo horizontal unidirecional, ausência de skew deviation). O tratamento é de suporte, com sintomáticos e reabilitação vestibular, pois a condição é benigna e autolimitada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O AVC de fossa posterior é a principal causa central de síndrome vestibular aguda, mas o exame HINTS do paciente é claramente periférico: head impulse test anormal, nistagmo horizontal unidirecional e ausência de skew deviation. No AVC de fossa posterior, o head impulse test é normal, o nistagmo tem características centrais (vertical, bidirecional ou que muda com o olhar) e frequentemente há skew deviation. Além disso, o paciente não apresenta outros déficits neurológicos. A trombólise seria indicada apenas se houvesse confirmação de AVC isquêmico, o que não é o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Ménière é uma vertigem episódica espontânea, com crises de 20 minutos a 12 horas, acompanhadas de sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva neurossensorial, zumbido, plenitude aural). O paciente do caso não apresenta sintomas auditivos e tem um quadro de vertigem aguda contínua, não episódica. O tratamento com betaistina é discutível e não é o padrão para o quadro descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A migrânea vestibular é uma causa central comum de vertigem, mas geralmente não é o único sintoma — costuma vir acompanhada de cefaleia, fotofobia, fonofobia ou aura. O paciente nega outras queixas além da tontura, náuseas e vômitos, e o exame HINTS é periférico, não central. O tratamento de suporte isolado não é a melhor conduta para migrânea vestibular, que tem terapias específicas abortivas e preventivas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A VPPB é uma vertigem episódica desencadeada por mudanças de posição, com ataques breves (menos de 1 minuto) e nistagmo torcional vertical. O paciente tem vertigem aguda contínua, sem gatilho posicional, e o nistagmo é horizontal — não compatível com VPPB. A manobra de Epley é altamente efetiva para VPPB do canal posterior, mas não se aplica a este caso.

Na prova, ao ver vertigem aguda + HINTS periférico, pense em neurite vestibular e tratamento de suporte. Ao ver HINTS central, acione o protocolo de AVC.

Gabarito: letra A — neurite vestibular, com tratamento de suporte.