Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2025

Ascite na cirrose hepática: conduta inicial na urgência

Gabarito: letra A. Em paciente cirrótico com ascite de grande volume causando dispneia, a conduta inicial na urgência é a paracentese abdominal de alívio, preferencialmente guiada por ultrassonografia, para alívio sintomático imediato — antes de qualquer tratamento definitivo da hérnia umbilical ou do transplante hepático. A paracentese de alívio é o procedimento padrão para desconforto respiratório significativo por ascite tensa, conforme a abordagem clássica da ascite na cirrose.

A ascite é a complicação mais frequente da cirrose hepática, atingindo cerca de 60% dos pacientes após 10 anos de doença, e ocorre como consequência da hipertensão portal e da retenção de sódio e água pelos rins. No paciente cirrótico, a hipertensão portal leva à vasodilatação esplâncnica, redução do volume circulante efetivo e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em retenção hidrossalina e formação de ascite. Quando o volume ascítico é grande (ascite grau 3), o paciente pode apresentar desconforto respiratório por compressão pulmonar, saciedade precoce e distensão abdominal acentuada — exatamente o quadro da paciente do enunciado.

O tratamento da ascite na cirrose segue uma hierarquia: inicialmente, dieta hipossódica (menos de 2 g de sódio/dia) e diuréticos (espironolactona 100–400 mg/dia, associada ou não a furosemida 40–160 mg/dia). Porém, quando há desconforto significativo — como a dispneia por grande volume ascítico — a paracentese de alívio está indicada como medida imediata. A paracentese de grande volume (> 5 L) requer reposição de albumina na dose de 8–10 g por litro retirado, para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese. A punção guiada por ultrassonografia reduz o risco de complicações, especialmente em pacientes com cirurgias abdominais prévias (como a paciente, que já foi operada por diverticulite e apendicite), que podem apresentar aderências e alças fixas à parede abdominal.

A presença de hérnia umbilical em paciente cirrótico com ascite é situação clássica e delicada: a correção cirúrgica da hérnia não é a conduta inicial na urgência, pois o risco de estrangulamento é menor que o risco de complicações cirúrgicas em paciente descompensado, e a ascite tensa aumenta a pressão intra-abdominal, favorecendo a recidiva herniária e a deiscência. O manejo correto é controlar a ascite primeiro (com paracentese e tratamento clínico) e, só depois, avaliar a correção eletiva da hérnia. O transplante hepático é tratamento definitivo para a cirrose avançada, mas não é a conduta imediata na urgência por ascite tensa — primeiro se estabiliza o paciente.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia de prioridades na urgência: o aluno pode ser tentado a operar a hérnia (alternativa B) ou a internar em UTI (alternativa E), mas a conduta imediata e correta é o alívio sintomático da dispneia pela paracentese. A cirurgia da hérnia umbilical em cirrótico com ascite ativa é contraindicada na urgência — o risco de complicações (sangramento, infecção, deiscência, recidiva) supera o benefício. A paracentese guiada por US é segura e eficaz, mesmo com cirurgias prévias, pois permite identificar o melhor ponto de punção e evitar alças intestinais aderidas.

Guarde o princípio que separa as alternativas: na urgência, primeiro o alívio sintomático e a estabilização clínica; o tratamento definitivo (cirurgia da hérnia, transplante) vem depois, com o paciente compensado. É exatamente essa ordem que a alternativa A respeita e as demais violam.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paracentese abdominal de alívio, com punção guiada por ultrassonografia, é a conduta inicial correta na urgência para paciente cirrótico com ascite de grande volume causando dispneia. O procedimento alivia imediatamente o desconforto respiratório, reduz a pressão intra-abdominal e permite a análise do líquido ascítico (paracentese diagnóstica associada). A guia ultrassonográfica é especialmente importante nesta paciente, que já foi submetida a duas laparotomias (diverticulite e apendicite), pois há risco de aderências e alças fixas à parede — a US identifica o local seguro de punção. Em paracenteses de grande volume (> 5 L), deve-se repor albumina na dose de 8–10 g/L retirado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Operar a hérnia umbilical na urgência, no mesmo ato da drenagem da ascite, é conduta incorreta e perigosa. Em paciente cirrótico descompensado com ascite tensa, a correção cirúrgica da hérnia está contraindicada na urgência: o risco de estrangulamento é menor que o risco de complicações cirúrgicas (sangramento por coagulopatia, infecção, deiscência, recidiva herniária pela hipertensão abdominal persistente). A conduta correta é controlar a ascite primeiro (paracentese + tratamento clínico) e, só depois, com o paciente compensado, avaliar a correção eletiva da hérnia. A alternativa confunde a urgência com o tratamento eletivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tratar com diuréticos e inscrever em protocolo de transplante hepático não resolve a urgência imediata. Os diuréticos (espironolactona + furosemida) são o tratamento de base da ascite, mas agem lentamente — levam dias para reduzir o volume ascítico de forma significativa. A paciente está com dispneia por compressão pulmonar, o que exige alívio imediato pela paracentese. O transplante hepático é o tratamento definitivo da cirrose avançada, mas não é conduta de urgência para ascite tensa — primeiro se estabiliza o paciente, depois se avalia a listagem. A alternativa pula a etapa de alívio sintomático e vai direto ao tratamento de longo prazo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Drenar a ascite por laparoscopia, sob visão direta, é conduta invasiva e desnecessária na urgência. A paracentese percutânea (com ou sem US) é o procedimento padrão para alívio da ascite — é simples, rápida, segura e pode ser feita à beira do leito. A laparoscopia é um procedimento cirúrgico que exige anestesia geral, insuflação de pneumoperitônio e incisões, com riscos adicionais em paciente cirrótico (coagulopatia, hipertensão portal, risco de sangramento). Não há indicação de laparoscopia para drenar ascite na urgência. A alternativa confunde o procedimento de alívio com um procedimento diagnóstico-cirúrgico mais complexo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Internar em UTI e controlar distúrbios metabólicos não é a conduta inicial específica para a dispneia por ascite tensa. Embora a paciente possa necessitar de internação e monitorização, a medida imediata que alivia o sintoma é a paracentese de alívio. O controle de distúrbios metabólicos (eletrólitos, função renal, encefalopatia) é parte do manejo global do cirrótico, mas não resolve a compressão pulmonar pelo líquido ascítico. A alternativa é genérica e não ataca o problema imediato — a dispneia por grande volume ascítico. A paracentese deve ser realizada na urgência, independentemente da necessidade de UTI.

Gabarito: letra A