Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Manometria esofágica pré-operatória na cirurgia antirrefluxo

Gabarito: letra D. A manometria esofágica é o exame pré-operatório fundamental para orientar o tipo de fundoplicatura, pois avalia a força e a coordenação da contração esofágica e a competência do esfíncter esofágico inferior — dados essenciais para decidir entre uma fundoplicatura total (Nissen) ou parcial (Toupet/Dor), evitando disfagia pós-operatória em pacientes com peristalse inadequada. Essa é uma condição obrigatória para a cirurgia antirrefluxo, conforme o consenso internacional ICARUS de 2019.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição multifatorial em que o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas incômodos e/ou lesões na mucosa esofágica. Quando o tratamento clínico com inibidores de bomba de prótons (IBPs) e procinéticos falha — como no caso do paciente do enunciado, refratário após 16 anos de controle —, a cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é uma opção. O objetivo da fundoplicatura é reconstruir a barreira antirrefluxo, envolvendo o fundo gástrico ao redor do esôfago distal, e reduzir a hérnia hiatal, restaurando a competência do esfíncter esofágico inferior (EEI).

A escolha da técnica cirúrgica — se a fundoplicatura será total (Nissen, 360°) ou parcial (Toupet, 270° posterior; Dor, 180° anterior) — depende criticamente da função motora do corpo esofágico. A manometria esofágica é o exame que fornece essa informação: ela mede a amplitude e a coordenação das ondas peristálticas do esôfago e o tônus do EEI. Em pacientes com peristalse normal, a fundoplicatura total de Nissen é segura e eficaz. Porém, em pacientes com motilidade esofágica inadequada (peristalse de baixa amplitude ou ondas não propagadas), uma fundoplicatura total aumenta o risco de disfagia pós-operatória, pois a válvula de 360° oferece maior resistência à passagem do bolo alimentar. Nesses casos, a conduta é realizar uma fundoplicatura parcial (Toupet ou Dor), que é menos obstrutiva.

A importância da manometria pré-operatória é tão reconhecida que o consenso internacional ICARUS (International Consensus Regarding Preoperative Examinations and Clinical Characteristics Assessment to Select Adult Patients for Antireflux Surgery), de 2019, a estabeleceu como condição obrigatória para a cirurgia antirrefluxo, juntamente com a escolha de um cirurgião experiente. O material de apoio reforça: "São condições obrigatórias para a cirurgia antirrefluxo a manometria pré-operatória e a escolha de cirurgião com experiência em cirurgia antirrefluxo." Além disso, a manometria também é útil para excluir diagnósticos diferenciais importantes, como a acalásia, que pode mimetizar sintomas de DRGE e contraindicaria a fundoplicatura.

Os demais exames citados nas alternativas têm papéis específicos, mas nenhum substitui a manometria na decisão do tipo de fundoplicatura. A endoscopia digestiva alta (EDA) já foi realizada e confirmou a esofagite e a hérnia; a tomografia e a cintilografia não avaliam a motilidade esofágica. A pHmetria de 24 horas, embora útil para confirmar refluxo ácido, não é o exame que orienta a técnica cirúrgica. Portanto, a manometria esofágica é o exame pré-operatório fundamental para orientar o tipo de fundoplicatura a ser realizada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia com contraste venoso avalia a vascularização do fundo gástrico, mas não fornece informações sobre a motilidade esofágica ou o tônus do EEI. A vascularização do fundo gástrico é relevante para a confecção da fundoplicatura, mas não é o fator que decide entre Nissen e Toupet. A tomografia pode ser útil para avaliar complicações ou anatomia em casos complexos, mas não é o exame fundamental para orientar o tipo de fundoplicatura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia abdominal com contraste oral avalia o trânsito e a hérnia, mas não avalia a função motora do esôfago. O estudo radiológico contrastado do esôfago (seriografia esofagogastroduodenal com bário) pode caracterizar a hérnia hiatal e detectar alterações anatômicas, mas não mede a amplitude das contrações peristálticas nem o tônus do EEI. Portanto, não é o exame que orienta a escolha entre fundoplicatura total e parcial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia do trânsito esofagogastroduodenal avalia o esvaziamento esofágico e gástrico, mas não fornece dados sobre a pressão do EEI ou a peristalse. Embora possa ser útil em casos de dismotilidade, não é o exame padrão-ouro para a avaliação pré-operatória da motilidade esofágica na cirurgia antirrefluxo. A manometria é superior para essa finalidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manometria esofágica avalia o tônus da musculatura do esôfago, incluindo a amplitude e a coordenação das ondas peristálticas e a pressão do esfíncter esofágico inferior. Esses dados são essenciais para decidir se o paciente é candidato a uma fundoplicatura total (Nissen) ou parcial (Toupet/Dor). Em pacientes com peristalse normal, a Nissen é segura; em pacientes com motilidade inadequada, a fundoplicatura parcial é preferida para evitar disfagia. O material de apoio confirma que a manometria é condição obrigatória para a cirurgia antirrefluxo, conforme o consenso ICARUS de 2019.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta (EDA) confirma a presença da hérnia hiatal e avalia a esofagite, mas não avalia a motilidade esofágica. No caso do enunciado, a EDA já foi realizada e demonstrou a esofagite e a hérnia; o paciente foi encaminhado para cirurgia justamente por falha do tratamento clínico. A EDA não fornece dados sobre o tônus do EEI ou a peristalse, portanto não orienta o tipo de fundoplicatura.

Gabarito: letra D