Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Suporte nutricional na doença de Crohn grave

Gabarito: letra C. Em paciente com doença de Crohn grave, desnutrido, sarcopênico e com hiporexia, a conduta de primeira linha para restabelecer o estado nutricional é a dieta enteral por sonda nasoentérica, pois o trato gastrointestinal é funcional e a nutrição enteral é mais fisiológica, associa-se a menos complicações infecciosas e metabólicas e tem menor custo que a parenteral — princípio consagrado de que "se o intestino funciona, use-o". A via oral isolada é insuficiente pela hiporexia, e a parenteral fica reservada para quando a enteral é contraindicada ou insuficiente.

O suporte nutricional é pilar no manejo da doença inflamatória intestinal (DII), especialmente na doença de Crohn, em que a desnutrição é frequente e agrava o prognóstico. Neste paciente, vários fatores se somam: doença grave em atividade, ressecção de 60 cm de íleo terminal (que compromete a absorção de vitamina B12 e sais biliares), deficiências múltiplas (ferro, B12, vitamina D, vitamina K, cálcio, magnésio, ácido fólico), hipoalbuminemia, anemia e sarcopenia. A hiporexia impede que a via oral atinja as metas calórico-proteicas, e a sarcopenia é marcador de gravidade — cada dia de déficit nutricional piora o balanço nitrogenado e a imunidade.

A nutrição enteral (NE) é a via preferencial quando o trato digestório é funcional e há impossibilidade ou insuficiência da via oral. Ela preserva a integridade da mucosa intestinal, estimula o fluxo esplâncnico e a imunidade local, e tem menor risco de complicações infecciosas e metabólicas que a nutrição parenteral (NP). As contraindicações à NE são situações como íleo paralítico, isquemia intestinal, instabilidade hemodinâmica com vasopressores em doses altas, obstrução intestinal, vômitos intratáveis, diarreia grave e peritonite — nenhuma presente no caso. A NP fica para quando a NE é impossível ou insuficiente (ex.: falência intestinal, fístula de alto débito, íleo prolongado).

A escolha da via também considera a fisiopatologia da doença de Crohn: a doença ileal extensa ou ressecada leva à má absorção de vitamina B12 (suplementação parenteral) e de gorduras/sais biliares (podendo necessitar de triglicerídeos de cadeia média). A dieta enteral pode ser administrada com fórmula polimérica ou semielementar, e deve ser complementada com reposição específica das deficiências — ferro, B12 parenteral, cálcio, vitamina D, magnésio, ácido fólico e vitaminas lipossolúveis. A NE também tem papel terapêutico na doença de Crohn do intestino delgado, podendo induzir remissão, especialmente em crianças.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia das vias de suporte nutricional: o candidato pode ser tentado a escolher a parenteral por achar que a doença grave exige "pular" o intestino, mas o princípio é exatamente o oposto — se o intestino funciona, a enteral é a primeira escolha. A via oral, embora sempre desejável, é insuficiente aqui pela hiporexia e pelo estado grave. A alternativa correta combina a via enteral com o aporte dos nutrientes necessários, o que é a conduta de primeira linha.

Guarde a hierarquia: via oral → suplementação oral → nutrição enteral → nutrição parenteral. A decisão entre enteral e parenteral depende da funcionalidade do trato gastrointestinal, não da gravidade da doença. É exatamente esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Insistir apenas com dieta oral e assistência psicológica é insuficiente. O paciente tem hiporexia e doença grave com sarcopenia — a ingestão oral espontânea não alcançará as metas nutricionais necessárias para reverter o catabolismo. A assistência psicológica pode ser coadjuvante, mas não é a conduta de primeira linha para restabelecer o estado nutricional.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar doses de medicamentos e acrescentar suplementos nutricionais orais também é insuficiente. Os suplementos orais são úteis quando o paciente consegue ingerir volume adequado, mas a hiporexia limita a aceitação. Além disso, a conduta de primeira linha para suporte nutricional pleno em paciente grave desnutrido é a via enteral, não apenas suplementação oral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dieta enteral por cateter nasoentérico é a conduta de primeira linha. O trato gastrointestinal é funcional (não há contraindicação à NE), e a NE é mais fisiológica, com menos complicações infecciosas e metabólicas que a NP. O aporte dos nutrientes necessários — incluindo reposição de ferro, B12 parenteral, cálcio, vitamina D, magnésio, ácido fólico e vitaminas lipossolúveis — é parte essencial do manejo. A NE também pode ter papel terapêutico na doença de Crohn do intestino delgado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dieta parenteral como primeira linha é inadequada. A NP é reservada para quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente (ex.: íleo paralítico, isquemia intestinal, obstrução, fístula de alto débito). Aqui o intestino funciona, então a enteral é preferível. As transfusões de hemácias não são a conduta de primeira linha para anemia em doença de Crohn — a reposição de ferro (e B12, se necessário) é o tratamento de base, reservando transfusão para anemia sintomática grave ou instabilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A jejunostomia é um procedimento cirúrgico invasivo para acesso enteral de longo prazo, indicado quando o acesso nasal ou gástrico não é possível ou viável. Não é a conduta de primeira linha em paciente agudo internado, em que a sonda nasoentérica é menos invasiva, mais rápida e suficiente. A cirurgia na doença de Crohn é reservada para complicações (obstrução, perfuração, estenose fibrótica, hemorragia, megacólon tóxico) ou falência do tratamento clínico — não para acesso nutricional inicial.

Gabarito: letra C