Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2025

Hiperaldosteronismo primário: adenoma produtor de aldosterona e indicação cirúrgica

Gabarito: letra B. No hiperaldosteronismo primário por adenoma produtor de aldosterona (APA), o tratamento de escolha é a suprarrenalectomia unilateral laparoscópica, indicada em acordo com o endocrinologista e a paciente, após confirmação diagnóstica e lateralização do adenoma — não se trata de urgência, nem de tratamento clínico isolado, nem de radiologia intervencionista, nem de ressecção bilateral. A conduta correta é planejar a cirurgia eletiva, com a concordância da equipe e da paciente.

O hiperaldosteronismo primário (HP) é uma causa secundária de hipertensão arterial, caracterizada por produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula suprarrenal, com supressão da renina. As duas principais etiologias são o adenoma produtor de aldosterona (APA) — tumor unilateral, geralmente benigno — e a hiperplasia adrenal bilateral (HAB). Essa distinção é decisiva porque o tratamento é diametralmente oposto: o APA é tratado com cirurgia (adrenalectomia unilateral), enquanto a HAB é tratada clinicamente com antagonistas mineralocorticoides (espironolactona ou eplerenona).

O diagnóstico do HP segue um fluxo bem definido: inicialmente, suspeita-se em paciente hipertenso com hipopotassemia (embora possa haver normocalemia), dosa-se a razão aldosterona/atividade de renina plasmática (ARP) — razão > 20 com aldosterona > 15 ng/dL sugere o diagnóstico — e confirmam-se com testes de supressão (carga de sódio oral, infusão salina, supressão com fludrocortisona ou captopril). Em seguida, realiza-se exame de imagem (TC ou RM) para localizar o tumor. Quando há um adenoma distinto unilateral e a glândula contralateral é normal, a amostragem venosa suprarrenal (AVS) é o padrão-ouro para confirmar a lateralização, especialmente em pacientes com nódulos pequenos (< 1,5 cm) ou idade > 40 anos, devido à possibilidade de adenoma não funcionante. No caso da paciente, a RM já sugere adenoma e há hiperaldosteronismo confirmado — o próximo passo é a cirurgia eletiva, não a internação imediata.

A suprarrenalectomia laparoscópica é o procedimento de escolha para APA, por ser minimamente invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida. A cirurgia deve ser eletiva, planejada em conjunto com o endocrinologista e a paciente, após otimização clínica (controle pressórico e correção da hipocalemia, geralmente com espironolactona ou eplerenona no pré-operatório). Não há indicação de internação imediata para cirurgia de urgência, pois o quadro não é emergencial. A suprarrenalectomia bilateral só se justificaria em casos raros de hiperplasia bilateral refratária ao tratamento clínico, não em adenoma unilateral — e levaria à insuficiência adrenal definitiva, exigindo reposição hormonal permanente. A radiologia intervencionista (como ablação por radiofrequência) não é tratamento estabelecido de primeira linha para APA. Manter apenas o tratamento clínico seria adequado para HAB, não para APA.

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta do adenoma com a da hiperplasia bilateral, ou em tratar o caso como urgência cirúrgica. A banca explora exatamente essa fronteira: adenoma unilateral → cirurgia eletiva; hiperplasia bilateral → tratamento clínico. Guarde esse par: é ele que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas o tratamento clínico seria a conduta correta para hiperplasia adrenal bilateral, não para adenoma produtor de aldosterona. No APA, o tratamento clínico (antagonistas mineralocorticoides) é apenas uma ponte pré-operatória para controle pressórico e correção da hipocalemia, não a terapia definitiva. A alternativa erra ao generalizar o tratamento clínico para todas as formas de HP.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A suprarrenalectomia laparoscópica unilateral é o tratamento de escolha para adenoma produtor de aldosterona, conforme as diretrizes de hipertensão arterial. A cirurgia deve ser eletiva, planejada em acordo com o endocrinologista e a paciente, após confirmação diagnóstica e lateralização do adenoma. A palavra "indicar" e "em acordo" refletem a necessidade de decisão compartilhada e planejamento, não de urgência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Internar a paciente para suprarrenalectomia laparoscópica imediatamente é incorreto porque o caso não configura emergência. O hiperaldosteronismo primário por adenoma é uma condição crônica, e a cirurgia é eletiva, precedida de otimização clínica (controle da PA e do potássio). Internação imediata só se justificaria em complicações agudas, como crise hipertensiva ou hipocalemia grave refratária, o que não está descrito no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiologia intervencionista (como ablação percutânea) não é tratamento de primeira linha para adenoma produtor de aldosterona. O padrão-ouro é a cirurgia laparoscópica. A alternativa confunde o tratamento de outras condições (ex.: tumores hepáticos) com o do APA, para o qual não há evidência robusta de eficácia da radiologia intervencionista.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A suprarrenalectomia bilateral é indicada apenas em casos raros de hiperplasia bilateral refratária ao tratamento clínico, não em adenoma unilateral. Além disso, a ressecção bilateral leva à insuficiência adrenal definitiva, exigindo reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides por toda a vida — um desfecho grave e desnecessário quando há um adenoma unilateral ressecável. A alternativa erra ao propor uma cirurgia mutilante para um tumor benigno unilateral.

Gabarito: letra B