Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2025

Tumor de parótida com suspeita de malignidade: conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. Em tumor parotídeo com sinais de malignidade (polo profundo, dor e paralisia do ramo marginal do nervo facial), a conduta mais apropriada é a parotidectomia total com ressecção do ramo nervoso acometido e reconstrução nervosa — a paralisia facial pré-operatória indica invasão neoplásica do nervo, tornando obrigatória a ressecção do segmento comprometido para obter margens oncológicas adequadas, com posterior reconstrução (enxerto ou anastomose).

A parótida é a maior glândula salivar e abriga o nervo facial (VII par craniano), que a atravessa dividindo-a em lobos superficial e profundo. O ramo marginal da mandíbula é um dos cinco ramos terminais do nervo facial e inerva os músculos depressores do lábio inferior e do ângulo da boca — sua paralisia se manifesta por assimetria ao sorrir, com desvio da comissura labial para o lado sadio.

A presença de paralisia facial pré-operatória em um tumor parotídeo é um sinal de alarme fortíssimo para malignidade: tumores benignos (como adenoma pleomórfico ou tumor de Warthin) deslocam o nervo, mas raramente o infiltram. Quando o nervo já está clinicamente comprometido, a chance de carcinoma (mucoepidermoide de alto grau, carcinoma de células acinares, adenocarcinoma, carcinoma ex-adenoma pleomórfico) é muito alta, e a cirurgia deve ser radical no ponto de invasão.

O princípio oncológico é claro: não se preserva estrutura que esteja invadida pelo tumor. A parotidectomia total (remoção de ambos os lobos) é necessária porque o tumor no polo profundo exige exposição completa do nervo facial e ressecção em bloco. O ramo acometido deve ser sacrificado para garantir margens negativas, e a reconstrução nervosa imediata (enxerto de nervo sural ou auricular magno, ou anastomose término-terminal) é fundamental para recuperar a função motora — mesmo que parcial — e evitar a morbidade estética e funcional da paralisia definitiva.

A decisão entre preservar ou ressecar o nervo facial depende do achado intraoperatório: se o nervo está apenas aderido ao tumor, mas sem invasão franca, pode-se tentar dissecá-lo; se está infiltrado (o que o quadro clínico pré-operatório já sugere), a ressecção é mandatória. Essa é a fronteira que separa a alternativa correta das demais: a parotidectomia superficial com preservação do nervo (letra A) seria adequada apenas para tumores benignos do lobo superficial, sem sinais de malignidade.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A parotidectomia superficial com preservação do nervo facial é a conduta para tumores benignos do lobo superficial, sem evidência de malignidade. No caso descrito, há sinais claros de tumor maligno (polo profundo, dor e paralisia do ramo marginal), o que contraindica a abordagem conservadora: preservar o nervo invadido deixaria doença residual e comprometeria o prognóstico oncológico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A parotidectomia total com ressecção do ramo do nervo facial acometido e reconstrução nervosa é a conduta mais apropriada. A paralisia facial pré-operatória indica invasão neoplásica do nervo, tornando obrigatória a ressecção do segmento comprometido para obter margens oncológicas adequadas. A reconstrução nervosa imediata (enxerto ou anastomose) visa restaurar a função motora e minimizar a morbidade da paralisia facial definitiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia primária sem cirurgia não é o tratamento de escolha para tumores malignos de parótida ressecáveis. A cirurgia é o pilar do tratamento, com margens adequadas; a radioterapia é adjuvante (pós-operatória) em casos de alto risco, como margens comprometidas, invasão perineural ou linfonodos positivos. Radioterapia primária seria considerada apenas em pacientes inoperáveis ou tumores irressecáveis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A enucleação (remoção apenas do tumor, sem margem) é um procedimento abandonado na cirurgia de parótida, mesmo para tumores benignos, pelo alto risco de recidiva e lesão do nervo facial. Em tumor maligno, é totalmente contraindicada: não garante margens oncológicas e pode fragmentar o tumor, disseminando células neoplásicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica trimestral é inadmissível diante de sinais de malignidade. A paralisia facial pré-operatória é um sinal de alarme que exige intervenção imediata; retardar o tratamento permite progressão tumoral, invasão de estruturas adjacentes e piora do prognóstico. Observação seria aceitável apenas para tumores pequenos, benignos e assintomáticos, o que não é o caso.

Gabarito: letra B