Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2025

Nódulo tireoidiano: ultrassonografia como exame inicial

Gabarito: letra C. Na avaliação pré-operatória de nódulo tireoidiano suspeito, a ultrassonografia cervical (US) é o exame de imagem de primeira linha para caracterização da lesão e orientação da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), pois permite avaliar dimensões, conteúdo, ecogenicidade, margens, calcificações e relação com estruturas adjacentes — informações essenciais para o risco de malignidade e a decisão de puncionar. O Doppler, incluído na alternativa, complementa a avaliação ao analisar a vascularização do nódulo, mas o método em si é a US.

A doença nodular tireoidiana é extremamente comum, mas a grande maioria dos nódulos é benigna — apenas cerca de 5% são malignos. O desafio clínico é justamente diferenciar os benignos dos malignos, e é aí que entra a propedêutica armada. A investigação começa com história e exame físico detalhados, seguidos da dosagem de TSH. Se o TSH estiver suprimido, a cintilografia ganha papel para identificar nódulo hiperfuncionante ("quente"), cuja chance de malignidade é mínima. Mas, na grande maioria dos casos — TSH normal ou elevado —, o exame que reina é a ultrassonografia.

A US é o exame de imagem de primeira linha para detectar e caracterizar a doença nodular tireoidiana, devendo ser realizada em todos os pacientes com diagnóstico ou suspeita de nódulo. Ela fornece dados morfológicos cruciais: dimensões (nos três eixos), conteúdo (sólido, cístico ou misto), ecogenicidade, relação altura/largura, margens, presença e tipo de calcificações, localização intratireoidiana e relação com estruturas adjacentes. Com base nesses achados, o nódulo é classificado pelo sistema TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) do American College of Radiology, que pontua cada característica e define o risco de malignidade — e, consequentemente, se há indicação de PAAF ou apenas acompanhamento.

A PAAF, por sua vez, é o exame citológico que define a natureza da lesão, mas ela depende da US para ser guiada com precisão e para selecionar o nódulo mais suspeito em casos de bócio multinodular. A US e a PAAF são, portanto, complementares e indissociáveis na prática: a US caracteriza e orienta; a PAAF confirma. É por isso que a US é o exame mais indicado para a caracterização inicial e orientação da punção — exatamente o que o enunciado pede.

As demais alternativas — ressonância magnética, tomografia computadorizada, cintilografia e PET-CT — têm indicações específicas e não são o exame de primeira linha para essa finalidade. A RM e a TC são reservadas para casos de extensão extratireoidiana, linfonodos mediastinais ou quando há suspeita de invasão de estruturas vizinhas; a cintilografia é útil apenas no cenário de TSH suprimido; e o PET-CT é usado no estadiamento e seguimento de cânceres já diagnosticados, não na caracterização inicial de um nódulo. Guarde essa hierarquia: US primeiro, sempre.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética do pescoço não é o exame de primeira linha para caracterização inicial de nódulo tireoidiano. Ela tem resolução inferior à US para avaliar as características internas do nódulo (como microcalcificações e margens) e não é utilizada para orientar a PAAF de rotina. Sua indicação é mais restrita, como na avaliação de extensão extratireoidiana ou invasão de estruturas adjacentes em casos selecionados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada do pescoço também não é o exame inicial de escolha. Além de expor o paciente à radiação ionizante, a TC tem menor capacidade de caracterizar nódulos tireoidianos pequenos e não é usada para guiar a PAAF. Ela pode ser útil no estadiamento de cânceres já diagnosticados, especialmente para avaliar linfonodos e metástases, mas não na avaliação inicial do nódulo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia cervical com doppler é o exame de imagem de primeira linha para caracterização inicial do nódulo tireoidiano e orientação da PAAF. A US permite avaliar dimensões, conteúdo, ecogenicidade, margens, calcificações e relação com estruturas adjacentes — dados que alimentam o sistema TI-RADS e definem o risco de malignidade. O Doppler acrescenta a análise da vascularização, que pode auxiliar na suspeição, embora não seja o critério principal. É o exame que guia a punção com precisão, aumentando a acurácia do procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia de tireoide tem indicação restrita: apenas quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante ("quente"), cuja chance de malignidade é praticamente nula. No contexto de nódulo suspeito com TSH normal ou elevado — que é o caso da maioria —, a cintilografia não tem papel na caracterização inicial nem orienta a PAAF. Usá-la como exame inicial seria um erro de propedêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O PET-CT é um exame de medicina nuclear que avalia atividade metabólica, sendo útil no estadiamento e seguimento de cânceres de tireoide já diagnosticados, especialmente os mais agressivos ou com metástases. Não é utilizado na caracterização inicial de um nódulo suspeito, pois não fornece os detalhes morfológicos necessários para a decisão de puncionar e tem custo elevado e baixa especificidade para nódulos pequenos.

Gabarito: letra C