Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2025

Hipocalcemia pós-tireoidectomia: conduta na emergência

Gabarito: letra B. A paciente apresenta hipocalcemia sintomática grave (cálcio corrigido 6,8 mg/dL, com parestesias e tetania), o que configura emergência médica. A conduta imediata é a reposição de cálcio por via venosa (para interromper os sintomas e elevar rapidamente a calcemia), associada à reposição oral e à monitorização cardíaca (pelo risco de arritmias, como prolongamento do QT), além da reposição de vitamina D (calcitriol) para manter a calcemia a médio prazo. Essa abordagem está alinhada às diretrizes de manejo da hipocalcemia sintomática, que priorizam o tratamento agudo parenteral.

A hipocalcemia é uma complicação frequente e temida após tireoidectomia total, pois a cirurgia pode lesar ou remover as glândulas paratireoides, responsáveis pela produção do paratormônio (PTH). O PTH é o principal hormônio que regula a calcemia, atuando para aumentar o cálcio sérico. Quando há hipoparatireoidismo (deficiência de PTH), o cálcio sérico cai, e o paciente pode desenvolver sintomas de hiperexcitabilidade neuromuscular, como parestesias (formigamento), espasmos musculares, tetania (contrações involuntárias), sinal de Chvostek e sinal de Trousseau. Em casos graves, pode haver laringoespasmo, convulsões e arritmias cardíacas (prolongamento do intervalo QT, que pode evoluir para fibrilação ventricular).

A gravidade da hipocalcemia é determinada pela concentração de cálcio ionizado (a fração fisiologicamente ativa), mas na prática clínica usa-se o cálcio total corrigido pela albumina. A paciente do caso tem cálcio corrigido de 6,8 mg/dL, valor inferior a 7,0 mg/dL, que é o limiar clássico para o aparecimento de sintomas graves (tetania). Além disso, ela já apresenta sintomas (parestesias e tetania), o que torna a situação inequívoca: é uma hipocalcemia sintomática grave, que exige tratamento imediato e agressivo.

O tratamento da hipocalcemia sintomática grave consiste na administração de cálcio intravenoso. A dose inicial usual é de 10 a 20 mL de gluconato de cálcio a 10% (equivalente a 100-200 mg de cálcio elementar), diluído em solução de dextrose ou salina, infundido lentamente (em 10 a 20 minutos). Essa reposição deve ser feita preferencialmente em acesso venoso central, pois o extravasamento pode causar necrose tecidual. Após a dose de ataque, pode-se iniciar uma infusão contínua de cálcio (0,5-1,5 mg de cálcio elementar/kg/h) para manter a calcemia. Simultaneamente, deve-se iniciar a reposição oral de cálcio (carbonato ou citrato de cálcio) e a reposição de vitamina D (calcitriol), que é essencial para a absorção intestinal de cálcio e para a ação do PTH nos ossos. A monitorização cardíaca contínua é obrigatória, pois a infusão rápida de cálcio pode causar arritmias, especialmente em pacientes que usam digitálicos.

A alternativa B é a única que contempla todos os elementos essenciais da conduta correta: infusão venosa de cálcio (para tratar a emergência), reposição oral de cálcio (para manter a calcemia a médio prazo), monitorização cardíaca (para prevenir e tratar arritmias) e reposição de vitamina D (para garantir a homeostase do cálcio). As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou perigosas, como veremos a seguir.

A principal pegadinha desta questão é a tentação de tratar a hipocalcemia pós-operatória como um evento sempre transitório e benigno, o que levaria o candidato a escolher a alternativa D (esperar 24 horas). No entanto, a presença de sintomas graves (tetania) e o cálcio muito baixo (6,8 mg/dL) indicam que a hipocalcemia é grave e requer intervenção imediata. A conduta expectante é inaceitável em um paciente sintomático, pois há risco de complicações graves, como laringoespasmo e arritmias. Outra pegadinha é a alternativa E (diurético tiazídico), que é um tratamento para hipercalcemia (aumento do cálcio), não para hipocalcemia — na verdade, os tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio e poderiam ser usados como adjuvante em alguns casos de hipocalcemia crônica, mas nunca como conduta imediata em uma emergência.

Guarde o critério decisivo: hipocalcemia sintomática grave (cálcio < 7,0 mg/dL ou sintomas de tetania) exige cálcio intravenoso imediato. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alta hospitalar com suplemento oral de cálcio é uma conduta totalmente inadequada para uma paciente com hipocalcemia sintomática grave (tetania). A reposição oral de cálcio tem absorção lenta e não é capaz de elevar a calcemia rapidamente, sendo insuficiente para interromper os sintomas agudos. Além disso, a paciente apresenta risco de complicações graves (laringoespasmo, arritmias) que exigem monitorização e tratamento intravenoso em ambiente hospitalar. A alternativa confunde o tratamento da hipocalcemia assintomática leve (que pode ser feito com cálcio oral) com o da hipocalcemia sintomática grave (que exige via parenteral).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa. A paciente tem hipocalcemia sintomática grave (cálcio 6,8 mg/dL, tetania), o que exige reposição venosa imediata de cálcio (gluconato de cálcio 10% 10-20 mL em 10-20 minutos) para interromper os sintomas e prevenir complicações. A reposição oral de cálcio deve ser iniciada simultaneamente para manter a calcemia após o efeito da dose intravenosa. A monitorização cardíaca é essencial, pois a hipocalcemia causa prolongamento do intervalo QT, que pode evoluir para arritmias ventriculares, e a infusão rápida de cálcio também pode desencadear arritmias. A reposição de vitamina D (calcitriol) é necessária para garantir a absorção intestinal de cálcio e a ação adequada do PTH, sendo parte fundamental do tratamento da hipocalcemia pós-tireoidectomia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A administração de vitamina D intramuscular e alta é uma conduta incompleta e inadequada. A vitamina D (calcitriol) é um adjuvante importante no tratamento da hipocalcemia, mas não tem efeito imediato sobre a calcemia — sua ação na absorção intestinal de cálcio leva horas a dias para se manifestar. Em uma emergência como a do caso (tetania), a vitamina D isolada não é capaz de interromper os sintomas, e a paciente permaneceria em risco de complicações graves. Além disso, a alta hospitalar sem reposição de cálcio (oral ou venosa) é inaceitável. A alternativa ignora a necessidade de tratamento agudo com cálcio parenteral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esperar 24 horas para reavaliar é uma conduta perigosa e inaceitável. Embora a hipocalcemia pós-tireoidectomia seja frequentemente transitória, a paciente do caso apresenta sintomas graves (tetania) e cálcio muito baixo (6,8 mg/dL), o que configura uma emergência médica. A conduta expectante expõe a paciente ao risco de complicações graves, como laringoespasmo (obstrução de via aérea), convulsões e arritmias cardíacas (fibrilação ventricular). A hipocalcemia sintomática grave exige tratamento imediato com cálcio intravenoso, não observação. A alternativa confunde a hipocalcemia assintomática (que pode ser monitorada) com a sintomática (que exige intervenção).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar diurético tiazídico para elevar o cálcio sérico é uma conduta equivocada e perigosa. Os diuréticos tiazídicos (como hidroclorotiazida) reduzem a excreção urinária de cálcio e, portanto, aumentam a calcemia — por isso, são usados como adjuvante no tratamento de hipercalciúria e, em alguns casos, de hipocalcemia crônica. No entanto, eles não têm efeito imediato sobre a calcemia e não são a conduta de primeira linha em uma emergência como a do caso. Além disso, o uso de tiazídicos pode causar hipocalemia e hipomagnesemia, que podem piorar a excitabilidade neuromuscular e o risco de arritmias. A conduta correta em hipocalcemia sintomática grave é a reposição de cálcio intravenoso, não o uso de diuréticos.

Gabarito: letra B