Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Metástase cervical de tumor primário oculto (CUP)

Gabarito: letra B. Em paciente com massa cervical metastática sem tumor primário evidente, a investigação inicial deve ser não invasiva e diagnóstica: punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia, associada a exames de imagem (tomografia de cabeça e pescoço e tórax) para estadiamento e busca do primário. A conduta é guiada pelo princípio de que nenhum tratamento definitivo (cirurgia ou radioterapia) deve ser iniciado sem confirmação histológica, e a PAAF é o método de escolha por ser segura, de baixo custo e alta acurácia nesse cenário.

O quadro descrito — massa cervical lateral endurecida, fixa e indolor em paciente tabagista idoso — é altamente sugestivo de metástase linfonodal de carcinoma de células escamosas de vias aerodigestivas superiores, mesmo sem lesão primária visível ao exame clínico. Essa situação é classicamente denominada tumor primário oculto (carcinoma de sítio primário desconhecido — CUP). O desafio é duplo: confirmar que a massa é realmente uma metástase (e não um linfoma, por exemplo) e identificar o sítio primário, que frequentemente está em regiões de difícil visualização, como base de língua, amígdala, seio piriforme ou nasofaringe.

A PAAF é o primeiro passo diagnóstico porque é minimamente invasiva, pode ser realizada ambulatorialmente, tem baixa morbidade e permite análise citológica (e, se necessário, imunocitoquímica e pesquisa de HPV/EBV). A tomografia computadorizada de cabeça e pescoço e tórax complementa a investigação ao mapear o linfonodo, identificar possíveis primários ocultos e avaliar extensão torácica (especialmente em tabagista, com risco de neoplasia pulmonar). Essa combinação — citologia + imagem — é a conduta inicial consagrada, pois orienta os próximos passos: se a citologia confirmar carcinoma, parte-se para panendoscopia com biópsias dirigidas; se for linfoma, a conduta muda completamente.

A alternativa correta reflete exatamente essa lógica: diagnóstico antes de tratamento. As demais opções ou antecipam terapêutica sem confirmação histológica (A, E), ou são insuficientes/inadequadas para o cenário (C, D). A banca explora a tentação de "resolver" o problema com cirurgia imediata, mas em oncologia de cabeça e pescoço a máxima é: nunca tratar sem biópsia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A excisão imediata do nódulo com esvaziamento cervical radical modificado é terapêutica sem diagnóstico histológico prévio. Em tumor primário oculto, a conduta cirúrgica só é definida após confirmação da natureza metastática (e idealmente do subtipo histológico e status de HPV). Além disso, a excisão de linfonodo metastático sem planejamento pode comprometer o futuro esvaziamento cervical e a radioterapia. O erro é antecipar tratamento sem confirmação diagnóstica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF com citologia é o método inicial de escolha para caracterizar a massa cervical: diferencia carcinoma metastático de linfoma, sarcoma ou processo benigno, com alta sensibilidade e especificidade. A tomografia de cabeça e pescoço e tórax complementa ao estadiar a doença, buscar o primário oculto e avaliar comprometimento torácico (relevante no tabagista). Essa combinação é a investigação inicial padrão — diagnóstica, não invasiva e que orienta todos os passos seguintes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia incisional de um linfonodo cervical metastático é contraindicada por risco de disseminação tumoral e comprometimento de futuras abordagens. O método correto para linfonodo suspeito é a PAAF (ou biópsia por agulha grossa/core biopsy). Além disso, a pesquisa de HPV na amostra é útil, mas não substitui a citologia inicial — ela é um complemento que pode ser feito na própria amostra da PAAF, não justificando a biópsia incisional.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação clínica por 6 semanas é inadequada para uma massa endurecida, fixa e indolor em paciente tabagista idoso — características de alta suspeita de malignidade. A conduta expectante só se justifica em adenopatia sem sinais de alarme e com boa evolução, o que não é o caso. A demora pode permitir progressão da doença e perder a janela de tratamento curativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia cervical empírica sem confirmação histológica é inaceitável em oncologia: trata-se de modalidade com morbidade significativa (mucosite, xerostomia, fibrose) e só deve ser indicada com diagnóstico definitivo. Além disso, se a massa for um linfoma, a radioterapia isolada seria inadequada; se for carcinoma, o planejamento depende do estadiamento e da identificação do primário. O erro é tratar sem saber o que se trata.

Gabarito: letra B — PAAF com citologia + tomografia de cabeça e pescoço e tórax é a investigação inicial correta para metástase cervical de tumor primário oculto.