Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Ascite cirrótica na urgência: paracentese de alívio como conduta inicial

Gabarito: letra A. Em paciente com cirrose hepática descompensada e grande ascite causando dispneia, a conduta inicial na urgência é a paracentese abdominal de alívio, preferencialmente guiada por ultrassonografia, para aliviar o desconforto respiratório e confirmar a natureza do líquido — antes de qualquer tratamento definitivo da hérnia umbilical ou do transplante hepático. A paracentese é o procedimento mais rápido e direto para alívio sintomático e diagnóstico, conforme a abordagem clássica da ascite cirrótica.

A ascite é o acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal, e na cirrose hepática ela decorre da hipertensão porta — o aumento da pressão no sistema venoso portal que força a transudação de líquido para o peritônio. O gradiente de albumina soro-ascite (GASA) é o teste que diferencia ascites por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) das demais causas, e na cirrose ele é tipicamente elevado. O tratamento de base da ascite cirrótica envolve dieta hipossódica (menos de 2 g de sódio/dia) e diuréticos — espironolactona, um antagonista da aldosterona, em dose inicial de 100 mg/dia, podendo chegar a 400 mg/dia, associada ou não a furosemida na proporção de 100 mg de espironolactona para 40 mg de furosemida. Mas quando a ascite é tensa e causa sintomas como dispneia, a paracentese de alívio é a medida imediata indicada, antes mesmo do ajuste diurético.

Na urgência, o objetivo primário é estabilizar a paciente: aliviar o desconforto respiratório causado pela compressão do diafragma pela grande ascite. A paracentese de alívio retira o líquido, melhora a mecânica ventilatória e, de quebra, permite análise do líquido ascítico — contagem de células, cultura, bioquímica — para excluir complicações como a peritonite bacteriana espontânea (PBE), definida por contagem de polimorfonucleares ≥ 250 células/mm³. Quando se retiram mais de 5 litros, recomenda-se reposição de albumina (8 a 10 g por litro retirado) para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese. A punção guiada por ultrassonografia reduz o risco de complicações, especialmente em pacientes com cirurgias abdominais prévias — como a paciente do caso, que já foi operada por diverticulite e apendicite perfurada, o que pode gerar aderências e dificultar a punção às cegas.

A hérnia umbilical presente na paciente é uma complicação comum da ascite crônica, mas não deve ser operada na urgência enquanto houver ascite tensa: o reparo cirúrgico precoce tem altas taxas de recorrência e complicações, e o manejo correto é primeiro controlar a ascite (com paracentese e diuréticos) e só depois, eletivamente, avaliar a correção cirúrgica. O transplante hepático é o tratamento definitivo da cirrose avançada, mas não é a conduta inicial na urgência — a paciente precisa primeiro ser estabilizada. A laparoscopia para drenagem sob visão direta é um procedimento invasivo desnecessário quando a paracentese percutânea resolve. E a internação em UTI para controle metabólico, embora possa ser necessária em casos graves, não é a conduta inicial específica para a dispneia por ascite tensa — a paracentese é.

Guarde a sequência lógica: urgência → alívio sintomático (paracentese) → tratamento de base (diuréticos + dieta) → complicações (hérnia, transplante) avaliadas depois. É exatamente essa hierarquia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paracentese abdominal de alívio, guiada por ultrassonografia, é a conduta inicial correta na urgência. Ela alivia a dispneia ao reduzir a pressão intra-abdominal sobre o diafragma, confirma a natureza do líquido (GASA, citologia, cultura) e permite excluir peritonite bacteriana espontânea. A punção guiada por USG é especialmente prudente aqui, pois a paciente tem cirurgias abdominais prévias (diverticulite e apendicite perfurada), o que aumenta o risco de aderências e complicações na punção às cegas. A reposição de albumina está indicada se o volume retirado for superior a 5 litros.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Operar a hérnia umbilical na vigência de ascite tensa é conduta inadequada. O reparo cirúrgico precoce da hérnia em paciente cirrótico com ascite tem altas taxas de recorrência, infecção e deiscência. O correto é primeiro controlar a ascite (paracentese + diuréticos) e só depois, em caráter eletivo, avaliar a correção cirúrgica. A drenagem da ascite no mesmo ato operatório não substitui a paracentese percutânea e expõe a paciente a risco cirúrgico desnecessário na urgência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tratar com diuréticos é parte do tratamento de base da ascite cirrótica, mas não é a conduta inicial na urgência diante de dispneia por ascite tensa. Os diuréticos agem lentamente (perda de 0,5 a 1 L/dia) e não aliviam o desconforto respiratório imediato. A inscrição no protocolo de transplante hepático é medida de médio/longo prazo, após estabilização clínica e avaliação de critérios — jamais a primeira conduta na emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Drenar a ascite por laparoscopia sob visão direta é um procedimento invasivo e desnecessário quando a paracentese percutânea é rápida, segura e eficaz. A laparoscopia agrega risco anestésico e cirúrgico a uma paciente descompensada, sem benefício sobre a punção guiada por USG. A avaliação do fígado e do abdome pode ser feita por imagem (USG, TC) sem necessidade de procedimento invasivo na urgência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Internar em UTI e controlar distúrbios metabólicos pode ser necessário em casos de instabilidade, mas não é a conduta inicial específica para a dispneia por ascite tensa. A paciente não apresenta sinais de choque ou falência orgânica no enunciado — o problema central é mecânico (compressão diafragmática pela ascite), e a paracentese de alívio resolve isso diretamente. O controle metabólico é adjuvante, não a primeira medida.

Gabarito: letra A