Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Manometria esofágica pré-operatória na cirurgia antirrefluxo

Gabarito: letra D. A manometria esofágica é o exame pré-operatório fundamental para orientar o tipo de fundoplicatura, pois avalia a força e a coordenação da contração esofágica e a competência do esfíncter esofágico inferior (EEI) — dados essenciais para decidir entre uma fundoplicatura total (Nissen) ou parcial (Toupet/Dor), evitando disfagia pós-operatória em pacientes com peristalse inadequada. O consenso internacional ICARUS de 2019 reforça a manometria como condição obrigatória antes da cirurgia antirrefluxo.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição multifatorial em que o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas incômodos e/ou lesões na mucosa esofágica. O tratamento clínico com inibidores de bomba de prótons (IBPs) é a base, mas uma parcela dos pacientes não responde adequadamente ou prefere evitar o uso crônico de medicação, sendo candidatos à cirurgia antirrefluxo. A fundoplicatura é o procedimento cirúrgico padrão: consiste em envolver o fundo gástrico ao redor do esôfago distal, reconstruindo a competência do EEI e reduzindo a hérnia hiatal quando presente.

A escolha da técnica cirúrgica — fundoplicatura total (Nissen, 360°) versus parcial (Toupet, 270° posterior; Dor, 180° anterior) — depende criticamente da função motora do corpo esofágico. A manometria esofágica é o único exame que fornece essa informação de forma direta: ela mede a pressão de repouso do EEI, sua relaxação durante a deglutição e a amplitude, duração e propagação das ondas peristálticas do corpo esofágico. Em pacientes com peristalse normal, a Nissen é segura e eficaz. Porém, em pacientes com motilidade esofágica ineficaz (amplitude de contração distal < 30 mmHg ou > 30% de ondas falhas), uma fundoplicatura total aumenta o risco de disfagia pós-operatória; nesses casos, a fundoplicatura parcial (Toupet) é preferida, pois oferece menor resistência ao fluxo.

O consenso ICARUS (International Consensus Regarding Preoperative Examinations and Clinical Characteristics Assessment to Select Adult Patients for Antireflux Surgery), de 2019, que envolveu as maiores autoridades internacionais na área da DRGE, estabeleceu a manometria pré-operatória como condição obrigatória para a cirurgia antirrefluxo, juntamente com a escolha de cirurgião experiente. A resposta prévia aos IBPs e a presença de defeitos anatômicos como hérnia hiatal ou hipotonia do EEI são preditores de sucesso cirúrgico, mas é a manometria que define a técnica.

A pegadinha desta questão está em confundir o papel de cada exame: a endoscopia confirma a esofagite e a hérnia, a pHmetria quantifica o refluxo ácido, o esofagograma baritado avalia a anatomia, mas nenhum deles informa a motilidade esofágica — que é exatamente o que decide entre Nissen e Toupet. Guarde a fronteira: manometria = função motora; pHmetria = refluxo ácido; endoscopia = lesão de mucosa; esofagograma = anatomia. É nessa distinção que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia com contraste venoso avalia a vascularização do fundo gástrico, mas isso não é relevante para a escolha da técnica de fundoplicatura. A vascularização gástrica é importante no planejamento de outras cirurgias (como gastrectomias), não na cirurgia antirrefluxo. O exame que orienta a fundoplicatura é o que avalia a motilidade esofágica, não a vascularização.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia abdominal com contraste oral avalia o trânsito e a hérnia, mas não fornece dados funcionais sobre a motilidade esofágica. Embora possa caracterizar a hérnia hiatal, a tomografia não substitui a manometria na decisão entre fundoplicatura total e parcial. O esofagograma baritado (estudo radiológico contrastado) tem maior sensibilidade que a endoscopia para caracterizar a hérnia, mas também não avalia a função motora.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia do trânsito esofagogastroduodenal avalia o esvaziamento esofágico e gástrico, mas não mede diretamente a pressão do EEI nem a amplitude das contrações peristálticas. É um exame de trânsito, não de motilidade. A manometria é o exame que fornece os dados pressóricos necessários para a escolha da técnica cirúrgica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manometria esofágica avalia o tono da musculatura do esôfago, incluindo a pressão de repouso do EEI e a amplitude/coordenação das ondas peristálticas do corpo esofágico. Esses dados são fundamentais para orientar o tipo de fundoplicatura: peristalse normal permite Nissen (total), enquanto motilidade ineficaz indica Toupet (parcial) para evitar disfagia. O consenso ICARUS 2019 estabelece a manometria pré-operatória como condição obrigatória para a cirurgia antirrefluxo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta confirma a presença da hérnia hiatal e avalia a esofagite, mas não fornece dados funcionais sobre a motilidade esofágica. Além disso, o diagnóstico de hérnia hiatal deslizante pela endoscopia deve ser visto com cautela, pois há muitas "hérnias" falsamente positivas, especialmente quando descritas com pequenas dimensões. A endoscopia é importante no pré-operatório para excluir esôfago de Barrett e neoplasia, mas não orienta a técnica de fundoplicatura.

Gabarito: letra D