Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Suporte nutricional na doença de Crohn grave

Gabarito: letra C. Em paciente com doença de Crohn grave, desnutrido, sarcopênico e com hiporexia, a conduta de primeira linha para restabelecer o estado nutricional é a dieta enteral por sonda nasoentérica, pois o trato gastrointestinal é funcional e a nutrição enteral é mais fisiológica, associa-se a menos complicações infecciosas e metabólicas e tem menor custo que a parenteral — princípio consagrado de que "se o intestino funciona, use-o". A via oral está comprometida pela hiporexia e a parenteral fica reservada para quando a enteral é inviável ou insuficiente.

O suporte nutricional é pilar no manejo da doença inflamatória intestinal (DII), especialmente na doença de Crohn, em que a desnutrição é frequente e agrava o prognóstico. Este paciente reúne múltiplos fatores de risco: doença grave em atividade, ressecção de 60 cm de íleo terminal (que compromete a absorção de vitamina B12 e sais biliares), deficiências de ferro, vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), cálcio, magnésio e ácido fólico, além de hipoalbuminemia, anemia e sarcopenia. A hiporexia impede que a via oral isolada atinja as metas calórico-proteicas, e a sarcopenia indica depleção grave que precisa ser revertida com urgência.

A nutrição enteral (NE) é a via preferencial sempre que o trato digestório é funcional e acessível. Ela preserva a integridade da mucosa intestinal, estimula o trofismo das vilosidades, mantém a barreira imunológica local e reduz a translocação bacteriana. No paciente com Crohn, a NE também tem papel terapêutico: dietas elementares ou semielementares podem induzir remissão da doença ativa, especialmente em doença do intestino delgado, com eficácia comparável aos corticosteroides em crianças e adolescentes. No adulto, o papel é mais coadjuvante, mas o suporte nutricional agressivo é essencial para melhorar o estado geral e preparar o terreno para o tratamento medicamentoso e, se necessário, cirúrgico.

A via parenteral (NPT) não deve ser a primeira escolha neste cenário, pois o intestino está funcionante — não há íleo paralítico, obstrução ou instabilidade hemodinâmica que a contraindiquem. A NPT é mais cara, associa-se a maior risco de infecção de corrente sanguínea, esteatose hepática, colestase e complicações metabólicas, e não oferece os benefícios tróficos da via enteral. A diretriz é clara: "se o intestino funciona, use-o". A via oral, por sua vez, é insuficiente pela hiporexia, e a alternativa de "insistir" com dieta oral, mesmo com suplementos, não garante o aporte necessário em um paciente com depleção grave.

A ressecção ileal extensa (60 cm) traz consequências específicas que precisam ser manejadas em paralelo: deficiência de vitamina B12 (absorvida exclusivamente no íleo terminal), má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis por depleção do pool de sais biliares, e diarreia secretora por ácidos biliares. A suplementação de B12 deve ser parenteral; a dieta pode ser enriquecida com triglicerídeos de cadeia média (TCM), que não dependem de sais biliares para absorção. Esses detalhes não mudam a via de administração da dieta, mas orientam a composição da fórmula enteral.

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher a via parenteral por achar que um paciente grave, desnutrido e com doença inflamatória extensa "precisa" de NPT. A banca explora exatamente o oposto do que a fisiologia manda: o intestino está funcionante, e a via enteral é superior. O critério decisivo para separar as alternativas é a funcionalidade do trato gastrointestinal: se funciona, enteral; se não funciona ou é inacessível, parenteral. Guarde essa fronteira — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Insistir na dieta oral com alimentos toleráveis e assistência psicológica é insuficiente. O paciente tem hiporexia (ingestão < 50% das necessidades) e sarcopenia estabelecida, ou seja, já está em depleção grave. Aguardar a recuperação espontânea do apetite, mesmo com apoio psicológico, não restabelece o estado nutricional com a urgência que o caso exige. A via oral pode ser tentada como complemento, mas não como conduta de primeira linha isolada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar doses de medicamentos e acrescentar suplementos nutricionais orais não resolve o problema central: a incapacidade de ingerir volume suficiente por via oral. Suplementos orais são úteis quando o paciente consegue comer, mas aqui a hiporexia limita a ingestão. Além disso, "aumentar doses de medicamentos" não é conduta nutricional e não substitui o suporte enteral. A via oral, mesmo suplementada, não garante o aporte calórico-proteico necessário para reverter a sarcopenia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dieta enteral por cateter nasoentérico é a conduta de primeira linha. O trato gastrointestinal é funcional (não há contraindicação como íleo paralítico, obstrução ou instabilidade hemodinâmica), e a NE permite aporte controlado e completo de nutrientes, incluindo proteínas, calorias, vitaminas e minerais, superando a limitação da hiporexia. É mais fisiológica, mais barata e com menos complicações que a parenteral. A sonda nasoentérica é o acesso mais simples e rápido para iniciar o suporte em paciente internado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dieta parenteral (NPT) está indicada quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente — por exemplo, em íleo paralítico, obstrução intestinal, isquemia, peritonite ou instabilidade hemodinâmica. Nenhuma dessas condições está presente. Usar NPT como primeira linha em intestino funcionante contraria a diretriz "se o intestino funciona, use-o" e expõe o paciente a riscos desnecessários (infecção de corrente sanguínea, colestase, complicações metabólicas). As transfusões de hemácias não são parte da conduta nutricional de primeira linha; a anemia deve ser tratada com reposição de ferro e B12, e a transfusão fica reservada para casos de instabilidade ou anemia sintomática grave.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A jejunostomia é um acesso cirúrgico para nutrição enteral, indicado quando o acesso por sonda nasoentérica é impossível ou contraindicado (ex.: obstrução gástrica, gastrectomia, fístula gástrica). É um procedimento invasivo, com riscos cirúrgicos e anestésicos, que não se justifica como primeira linha em um paciente que pode receber sonda nasoentérica de forma simples e não cirúrgica. A via enteral por sonda é preferível por ser menos invasiva e reversível.

Gabarito: letra C