Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Gangrena de Fournier: conduta cirúrgica de urgência

Gabarito: letra E. O quadro descrito — infecção necrosante de evolução rápida atingindo região inguinal, escroto e períneo, com líquido purulento fétido e manchas branco-amareladas (necrose) em paciente diabético — é uma fasceíte necrosante do períneo (gangrena de Fournier), uma emergência cirúrgica. A conduta é internação, desbridamento cirúrgico amplo e imediato de todo o tecido necrosado, associado a antibioticoterapia de amplo espectro — exatamente o que a alternativa E descreve.

A gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana necrosante dos tecidos moles do períneo e genitália, que progride rapidamente ao longo das fáscias, com alta mortalidade se não tratada precocemente. O desbridamento cirúrgico é o pilar do tratamento: a antibioticoterapia isolada não penetra adequadamente nos tecidos necróticos, e a demora no desbridamento está associada a pior prognóstico. O paciente diabético é particularmente suscetível, pois a hiperglicemia compromete a função dos neutrófilos e a microcirculação, favorecendo a proliferação bacteriana e a necrose tecidual.

O diagnóstico é essencialmente clínico: dor desproporcional ao exame, edema, crepitação, bolhas, necrose cutânea e secreção fétida. A presença de manchas branco-amareladas na região inflamada indica necrose tecidual já estabelecida, e o líquido purulento escuro e fétido sugere infecção por anaeróbios, comuns nesse quadro. Exames de imagem podem auxiliar, mas não devem retardar o tratamento cirúrgico quando o diagnóstico clínico é claro.

A conduta se divide em três pilares simultâneos: (1) desbridamento cirúrgico amplo e imediato, removendo todo o tecido necrosado até áreas viáveis, com reavaliações seriadas em 24-48h; (2) antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios; (3) suporte intensivo com controle hemodinâmico, hidroeletrolítico e glicêmico. A alternativa E contempla os dois primeiros e mais importantes, sendo a resposta correta.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar como uma infecção de ferida operatória comum, com antibiótico e drenagem simples. No entanto, a extensão ao escroto e períneo, a necrose visível e o líquido fétido indicam fasceíte necrosante, que exige desbridamento cirúrgico agressivo — não apenas abertura e drenagem da ferida. Guarde este critério: infecção necrosante de períneo = desbridamento cirúrgico amplo + antibiótico, e é nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apenas antibioticoterapia e reavaliação no dia seguinte é conduta inadequada e perigosa. Na fasceíte necrosante, o antibiótico é adjuvante — não alcança tecidos necróticos avasculares, e a demora no desbridamento permite progressão da infecção, sepse e morte. A conduta exige intervenção cirúrgica imediata, não observação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Abrir a ferida e lavar até líquido limpo é insuficiente. O desbridamento exige remoção de todo o tecido necrosado, não apenas lavagem. A irrigação não remove tecido desvitalizado, que serve de meio de cultura para bactérias e impede a penetração de antibióticos. Além disso, a extensão ao escroto e períneo exige abertura ampla de toda a região, não apenas da incisão cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora inclua antibiótico e abertura da incisão com dreno, a conduta é insuficiente. A gangrena de Fournier exige desbridamento amplo de toda a área necrosada, não apenas abertura e drenagem da ferida operatória. A colocação de um dreno de borracha não substitui a remoção cirúrgica do tecido necrótico, que é o passo fundamental para controlar a infecção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Internação em UTI com suporte e antibiótico, sem desbridamento cirúrgico, é conduta inadequada. O suporte intensivo é importante, mas não trata a causa: o tecido necrótico permanece como fonte de infecção e toxinas, levando à falência múltipla de órgãos. O desbridamento cirúrgico é o tratamento definitivo e não pode ser adiado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa contempla exatamente a conduta correta: internação, abertura ampla da região inguinoescrotal e perineal com desbridamento do tecido necrosado e antibioticoterapia. O desbridamento cirúrgico amplo é o pilar do tratamento da gangrena de Fournier, removendo todo o tecido desvitalizado e controlando a fonte de infecção. A antibioticoterapia de amplo espectro complementa o tratamento, cobrindo os agentes polimicrobianos típicos, incluindo anaeróbios.

Gabarito: letra E