Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2025

Pseudocisto pancreático: drenagem endoscópica transgástrica

Gabarito: letra D. Para um pseudocisto pancreático sintomático, com 18 cm, em paciente com pancreatite crônica, a conduta de escolha é a drenagem endoscópica (pseudocistogastrostomia), guiada por ecoendoscopia, especialmente quando há abaulamento gástrico evidente — exatamente o que a alternativa D descreve. A abordagem endoscópica é minimamente invasiva, eficaz e preferível à cirurgia aberta na maioria dos casos, conforme as diretrizes atuais de manejo de complicações da pancreatite.

O pseudocisto pancreático é uma coleção líquida encapsulada, rica em amilase, que se forma como complicação da pancreatite aguda ou crônica, geralmente após 4 a 6 semanas do início do quadro. No paciente com pancreatite crônica, a formação de pseudocistos é frequente e pode causar sintomas compressivos — como o desconforto epigástrico e a compressão extrínseca da parede gástrica descritos no enunciado. A indicação de tratamento surge quando o pseudocisto é sintomático, está crescendo ou apresenta complicações (infecção, hemorragia, ruptura). Pseudocistos assintomáticos, independentemente do tamanho, podem ser apenas observados.

Historicamente, o tratamento era cirúrgico, com derivações internas (cistogastrostomia, cistojejunostomia) ou ressecções. Contudo, nas últimas décadas, a drenagem endoscópica tornou-se a modalidade de primeira linha para pseudocistos que fazem abaulamento na parede gástrica ou duodenal. O procedimento consiste em, sob visão endoscópica e com auxílio da ecoendoscopia (USE), identificar o ponto de maior proximidade entre o cisto e a luz gástrica, realizar uma punção e criar uma comunicação (fístula) entre o cisto e o estômago, através da qual o conteúdo é drenado. A USE é fundamental para excluir lesões vasculares no trajeto e para confirmar que a lesão é realmente um pseudocisto e não uma neoplasia cística — distinção crucial, pois o manejo seria completamente diferente.

A escolha entre drenagem endoscópica, percutânea ou cirúrgica depende de fatores como localização, presença de necrose, comunicação com o ducto pancreático e experiência local. No caso apresentado, o pseudocisto de corpo pancreático com abaulamento da parede posterior gástrica é a situação ideal para a abordagem endoscópica transgástrica. A drenagem percutânea (punção com cateter) é uma opção, mas associa-se a maior risco de fístula persistente e infecção, sendo reservada para casos selecionados. A cirurgia, embora eficaz, é mais invasiva e fica para falhas da abordagem endoscópica ou para pseudocistos com características desfavoráveis (ex.: múltiplos, com necrose extensa, ou associados a obstrução ductal que exija derivação cirúrgica).

A alternativa D descreve precisamente a técnica endoscópica: "abrir o cisto por gastrotomia ampla, usando endoscopia e ecoendoscopia para sua drenagem em uma pseudocistogastrostomia". Embora o termo "gastrotomia ampla" possa sugerir um procedimento cirúrgico, na prática a drenagem endoscópica cria uma comunicação cisto-gástrica (pseudocistogastrostomia) sem necessidade de incisão cirúrgica externa. A essência da conduta — drenagem interna guiada por endoscopia e ecoendoscopia — está correta e é a melhor opção para o caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pancreatectomia total é uma cirurgia radical, mutilante, que causa diabetes melito e insuficiência exócrina permanentes. Não é indicada para tratar um pseudocisto, que é uma complicação benigna da pancreatite crônica. A ressecção total do pâncreas é reservada para casos extremamente selecionados de dor intratável refratária a outras terapias, e não para drenagem de pseudocisto. Além disso, a pancreatectomia total não é uma medida de prevenção de câncer nesse contexto, pois o risco de malignização de um pseudocisto é baixo e a cirurgia tem alta morbimortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A exérese do pseudocisto (cistectomia) com anastomose pancreatojejunal é uma técnica cirúrgica que pode ser utilizada em casos selecionados, mas não é a conduta de primeira linha para um pseudocisto com abaulamento gástrico. A cistectomia é mais complexa e arriscada que a drenagem interna, e a pancreaticojejunostomia lateral (Puestow) é indicada para pacientes com ducto pancreático dilatado (> 6 mm) e dor, não para drenagem de pseudocisto isolado. A abordagem endoscópica é menos invasiva e igualmente eficaz, sendo preferível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A derivação pseudocistojejunal lateral (cistojejunostomia) é uma técnica cirúrgica clássica para drenagem de pseudocistos, mas envolve laparotomia e anastomose do cisto a uma alça jejunal em Y de Roux. Embora eficaz, é mais invasiva que a drenagem endoscópica e está associada a maior morbidade. No caso descrito, com abaulamento gástrico evidente, a via endoscópica transgástrica é a preferida. A laparostomia (manter o abdome aberto) não é indicada para drenagem eletiva de pseudocisto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem endoscópica transgástrica (pseudocistogastrostomia) guiada por ecoendoscopia é a conduta de escolha para pseudocistos sintomáticos que fazem abaulamento na parede gástrica. O procedimento é minimamente invasivo, eficaz e com menor morbidade que a cirurgia. A ecoendoscopia permite identificar o ponto ideal de punção, excluir vasos interpostos e confirmar o diagnóstico. A alternativa descreve corretamente a técnica, sendo a melhor opção para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A punção transgástrica com injeção de substância esclerosante não é uma técnica reconhecida para o tratamento de pseudocistos pancreáticos. A escleroterapia é utilizada em outras condições (ex.: varizes, cistos renais), mas não em pseudocistos pancreáticos, pois o risco de infecção, hemorragia e recorrência é alto. A drenagem percutânea com cateter pode ser uma opção em casos selecionados, mas a injeção de esclerosante não é indicada.

Gabarito: letra D