Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Ascite por cirrose hepática: conduta na urgência

Gabarito: letra A. Na urgência, a conduta inicial correta é a paracentese abdominal de alívio, preferencialmente guiada por ultrassonografia, para aliviar o desconforto respiratório causado pela grande ascite. A paracentese é o procedimento mais rápido e direto para alívio sintomático e coleta de líquido para análise diagnóstica, sendo segura mesmo em pacientes com coagulopatia, especialmente com o auxílio da USG para reduzir riscos. As demais alternativas propõem condutas inadequadas ou prematuras para o cenário de urgência.

A ascite é a complicação mais comum da cirrose descompensada e da hipertensão portal crônica. O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal ocorre por um conjunto de fatores: aumento da pressão hidrostática nos sinusoides hepáticos (hipertensão portal), redução da pressão oncótica (hipoalbuminemia), ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção renal de sódio e água. Quando o volume é grande, como no caso da paciente, a ascite causa desconforto significativo, dispneia por elevação do diafragma e limitação funcional, configurando indicação de paracentese de alívio.

A paracentese de alívio é um procedimento simples, realizado à beira do leito, que consiste na punção da cavidade peritoneal com agulha ou cateter, preferencialmente guiada por ultrassonografia para identificar o melhor local de punção e evitar complicações. A retirada de grande volume (acima de 5 litros) exige reposição de albumina para prevenir a síndrome pós-paracentese (disfunção circulatória), na dose de 8 a 10 g por litro retirado. O líquido ascítico também deve ser enviado para análise laboratorial (celularidade, cultura, albumina, gradiente soro-ascite) para diagnóstico etiológico e rastreio de peritonite bacteriana espontânea (PBE).

A conduta na urgência visa estabilizar a paciente e aliviar o sintoma agudo (dispneia). O tratamento definitivo da ascite cirrótica — restrição de sódio, diuréticos (espironolactona e furosemida), TIPS ou transplante hepático — é planejado após a estabilização, em ambiente adequado. A hérnia umbilical, comum em pacientes com ascite, não deve ser operada na urgência, pois o risco de complicações é alto e o tratamento da ascite (redução do volume) pode até melhorar a hérnia. A laparoscopia não é indicada para drenagem de ascite, e a internação em UTI é reservada para casos com choque ou rebaixamento do nível de consciência.

A pegadinha da questão está em propor condutas cirúrgicas ou de maior complexidade como primeira opção, quando o princípio da urgência é o alívio sintomático com o procedimento mais simples e eficaz. A banca explora a confusão entre o tratamento definitivo da ascite (que envolve diuréticos, TIPS, transplante) e a conduta imediata na emergência (paracentese de alívio).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paracentese abdominal de alívio, guiada por ultrassonografia, é a conduta inicial correta na urgência. A paciente apresenta dispneia por grande ascite, e a paracentese é o procedimento mais rápido e eficaz para aliviar o desconforto respiratório, além de permitir a coleta de líquido para análise diagnóstica (celularidade, cultura, gradiente de albumina soro-ascite). O uso da USG aumenta a segurança do procedimento, especialmente em pacientes com coagulopatia, comum na cirrose, pois permite identificar o melhor local de punção e evitar lesões de vísceras ou vasos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Operar a hérnia umbilical na urgência é conduta inadequada. A hérnia em paciente com ascite tem alto risco de complicações cirúrgicas (deiscência, infecção, recidiva) e o tratamento da ascite (redução do volume) pode melhorar ou até resolver a hérnia. A cirurgia de hérnia só é indicada após o controle da ascite, em caráter eletivo, e não na urgência. Além disso, drenar a ascite no mesmo ato cirúrgico não é a conduta padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tratar com diuréticos e inscrever em protocolo de transplante é o tratamento definitivo da ascite, não a conduta inicial na urgência. A paciente está com dispneia aguda por grande ascite, e os diuréticos levam dias para reduzir o volume de líquido. Na urgência, a prioridade é o alívio sintomático imediato com paracentese. O transplante hepático é o tratamento definitivo para ascite refratária, mas não é a conduta inicial na emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Drenar a ascite por laparoscopia é um procedimento invasivo e desnecessário para a drenagem de ascite. A paracentese percutânea é o método padrão, mais simples, rápido e seguro. A laparoscopia é reservada para casos específicos, como suspeita de carcinomatose peritoneal ou tuberculose peritoneal, quando há necessidade de biópsia peritoneal, e não para drenagem de ascite na urgência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Internar em UTI e controlar distúrbios metabólicos não é a conduta inicial para alívio da dispneia. A internação em UTI é indicada para pacientes com choque, rebaixamento do nível de consciência ou outras complicações graves, o que não é o caso descrito. A paciente está estável, apenas com desconforto respiratório por ascite, e a paracentese de alívio é a conduta imediata. O controle de distúrbios metabólicos é importante, mas não resolve a dispneia aguda.

Gabarito: letra A