Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Obstrução intestinal por aderência (brida) pós-operatória

Gabarito: letra B. O quadro é de obstrução intestinal mecânica alta (delgado) por aderência/brida pós-operatória: paciente com cirurgia abdominal prévia (apendicectomia há 3 anos), dor abdominal em cólica, vômitos, distensão progressiva, eliminação mantida de flatos e fezes (suboclusão) e radiografia com distensão de estômago, jejuno e parte do íleo em "pilhas de moedas" — sinal clássico de obstrução de intestino delgado. As aderências são a causa mais comum de obstrução do intestino delgado em adultos com cirurgia abdominal prévia.

A obstrução intestinal é a interrupção do trânsito normal do conteúdo intestinal, podendo ser mecânica (barreira física ao trânsito) ou funcional (íleo paralítico, sem barreira). No caso, há uma barreira mecânica: a aderência (brida) — uma banda de tecido fibroso que se forma entre alças intestinais e a parede abdominal ou outras vísceras, como sequela de cirurgia prévia. Essa brida pode comprimir ou "estrangurar" uma alça, obstruindo o lúmen. A cirurgia abdominal prévia é o fator de risco mais importante: cerca de 75% das obstruções de delgado em adultos são causadas por aderências pós-operatórias.

A apresentação clínica depende do nível da obstrução. Na obstrução alta (delgado proximal), os vômitos são precoces e biliosos, a distensão é discreta e a dor é em cólica periumbilical. Na obstrução baixa (delgado distal ou cólon), os vômitos são tardios e fecaloides, e a distensão é exuberante. A eliminação de flatos e fezes não exclui obstrução — indica suboclusão (obstrução parcial), em que parte do conteúdo ainda passa. A radiografia simples de abdome é o exame inicial: na obstrução de delgado, mostra distensão de alças delgadas com níveis hidroaéreos (em ortostase) e o padrão em "pilhas de moedas" (em decúbito dorsal), que corresponde às válvulas coniventes (pregas circulares) do jejuno/íleo distendidas. O sinal de "pilhas de moedas" é praticamente patognomônico de obstrução de intestino delgado.

O diagnóstico diferencial com as demais alternativas é feito pela combinação de história, exame físico e imagem. A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica intensa em faixa, irradiada para o dorso, náuseas e vômitos, mas com amilase e lipase elevadas — aqui os exames estão normais. A colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo e, frequentemente, febre e leucocitose — ausentes no caso. A torção de mioma uterino é uma complicação rara de miomas pedunculados, com dor pélvica aguda e massa anexial ao exame — não explica a distensão de delgado na radiografia. A intoxicação alimentar é um diagnóstico de exclusão, tipicamente com diarreia e vômitos autolimitados, sem o padrão radiológico de obstrução.

A pegadinha central desta questão é a eliminação mantida de flatos e fezes: o candidato pode pensar que, por eliminar gases e fezes, não há obstrução. Na verdade, isso indica suboclusão (obstrução parcial), que é exatamente o cenário mais comum nas obstruções por brida — o conteúdo ainda consegue passar parcialmente pelo ponto de estreitamento. Além disso, a radiografia com "pilhas de moedas" é o achado que fecha o diagnóstico, pois é específica de obstrução de delgado. Guarde a tríade: cirurgia prévia + dor em cólica + distensão de delgado na radiografia = aderência intestinal até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intoxicação alimentar é um quadro de gastroenterite aguda, geralmente com diarreia, vômitos e dor abdominal difusa, autolimitado, sem distensão progressiva e sem o padrão radiológico de obstrução ("pilhas de moedas"). A radiografia com distensão de delgado e o antecedente cirúrgico afastam essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aderência intestinal (brida) é a causa mais comum de obstrução do intestino delgado em pacientes com cirurgia abdominal prévia. A paciente foi operada de apendicectomia há 3 anos, apresenta dor em cólica, vômitos, distensão progressiva, suboclusão (elimina flatos e fezes) e radiografia com "pilhas de moedas" — o conjunto é clássico de obstrução de delgado por brida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pancreatite aguda biliar cursa com dor epigástrica intensa em faixa, irradiada para o dorso, náuseas e vômitos, mas com elevação de amilase e lipase — que estão normais no caso. Além disso, a radiografia de abdome na pancreatite não mostra o padrão de obstrução de delgado em "pilhas de moedas".

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre e leucocitose — ausentes no caso. A radiografia não mostraria distensão de delgado em "pilhas de moedas", e a paciente não tem dor localizada em QSD, mas sim dor abdominal generalizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A torção de mioma uterino é uma complicação rara de miomas pedunculados, com dor pélvica aguda e massa anexial ao exame físico. Não explica a distensão de estômago, jejuno e íleo na radiografia, nem o padrão de obstrução de delgado. O quadro é claramente de obstrução intestinal alta.

Gabarito: letra B