Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Fundoplicatura na DRGE refratária: o papel da manometria esofágica

Gabarito: letra D. A manometria esofágica é o exame pré-operatório fundamental para orientar o tipo de fundoplicatura, pois avalia a força e a coordenação da contração esofágica e a competência do esfíncter esofágico inferior — dados essenciais para decidir entre a fundoplicatura total (Nissen) e a parcial (Toupet ou Dor), evitando disfagia pós-operatória em pacientes com peristalse inadequada. A indicação cirúrgica neste caso decorre da DRGE refratária ao tratamento clínico otimizado, e a manometria é o exame que define a conduta técnica.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição multifatorial em que o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas incômodos e/ou lesão da mucosa. O tratamento clínico com inibidores de bomba de prótons (IBPs) e procinéticos é a primeira linha, mas uma parcela dos pacientes não responde adequadamente — como no caso descrito, em que o paciente tornou-se refratário após 16 anos de controle. Nesses casos, a cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é indicada, e a escolha da técnica cirúrgica não é aleatória: ela depende diretamente da função motora do corpo esofágico.

A fundoplicatura consiste em envolver o fundo gástrico ao redor do esôfago distal, reconstruindo a válvula antirrefluxo. Existem duas grandes famílias de técnicas: a fundoplicatura total (Nissen), que envolve 360° do esôfago, e as fundoplicaturas parciais (Toupet, 270° posterior; Dor, 180–200° anterior). A Nissen é a mais eficaz para controlar o refluxo, porém oferece maior resistência à passagem do bolo alimentar. Por isso, se o esôfago não tiver peristalse adequada (motilidade ineficaz), uma volta completa pode resultar em disfagia grave e persistente. Nesses casos, a conduta é realizar uma fundoplicatura parcial, que controla o refluxo com menor risco de disfagia.

É exatamente aqui que entra a manometria esofágica: ela mede a pressão de repouso e o relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), além da amplitude, duração e coordenação das ondas peristálticas do corpo esofágico. Com esses dados, o cirurgião decide se o esôfago tem motilidade suficiente para suportar uma Nissen ou se deve optar por uma técnica parcial. A manometria também é útil para excluir diagnósticos diferenciais que contraindicam a fundoplicatura, como a acalásia — condição em que a cirurgia antirrefluxo seria um erro grave.

A banca explora a confusão entre os exames que diagnosticam a DRGE e a hérnia (endoscopia, radiografia contrastada, pHmetria) e o exame que orienta a conduta cirúrgica (manometria). O enunciado já estabeleceu o diagnóstico e a indicação cirúrgica; a pergunta é sobre o exame que define o tipo de fundoplicatura. Guarde essa distinção: é o critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia com contraste venoso avalia a vascularização do fundo gástrico, mas isso não é determinante para a escolha da técnica de fundoplicatura. A vascularização gástrica é relevante em outras cirurgias (como gastrectomias), não na decisão entre Nissen e Toupet. O exame que decide a técnica é a manometria.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia abdominal com contraste oral pode auxiliar na avaliação da hérnia e do trânsito, mas não fornece dados funcionais sobre a motilidade esofágica. Ela é um exame morfológico, útil para caracterizar a hérnia e excluir complicações, porém não orienta a escolha entre fundoplicatura total e parcial. O estudo radiológico contrastado com bário tem maior sensibilidade que a endoscopia para caracterizar a hérnia, mas também não avalia a peristalse de forma quantitativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia do trânsito esofagogastroduodenal avalia o esvaziamento esofágico e gástrico, mas não é o exame padrão para orientar a fundoplicatura. Ela pode ser útil em casos selecionados de dismotilidade, porém a manometria é o exame funcional de escolha para avaliar a contratilidade esofágica e a competência do EEI. A cintilografia não mede diretamente a pressão do esfíncter nem a amplitude das ondas peristálticas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manometria esofágica é o exame pré-operatório fundamental para orientar o tipo de fundoplicatura. Ela avalia a força e a coordenação da contração esofágica e a competência do esfíncter esofágico inferior. Com base nesses dados, o cirurgião decide entre a fundoplicatura total (Nissen) e as parciais (Toupet, Dor). Em pacientes com peristalse ineficaz ou hipomotilidade esofágica, a Nissen está contraindicada, optando-se pela parcial para evitar disfagia pós-operatória. A manometria também exclui a acalásia, contraindicação absoluta à fundoplicatura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta confirma a presença da hérnia hiatal e avalia a mucosa esofágica (esofagite, esôfago de Barrett, estenose), mas não fornece dados funcionais sobre a motilidade. O diagnóstico de hérnia hiatal deslizante pela endoscopia deve ser visto com cautela, pois há muitas "hérnias" falsamente positivas, especialmente quando descritas com pequenas dimensões. Neste caso, o diagnóstico já está estabelecido e a indicação cirúrgica já foi feita; a endoscopia não orienta a técnica cirúrgica.

Gabarito: letra D