Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Suporte nutricional na doença de Crohn grave

Gabarito: letra C. Em paciente com doença de Crohn grave, desnutrição importante, sarcopenia e hiporexia, a conduta de primeira linha para restabelecer o estado nutricional é a dieta enteral por sonda nasoentérica, com aporte dos nutrientes necessários — pois a via oral é insuficiente (hiporexia) e a via parenteral é reservada para falência ou contraindicação da via enteral. Essa conduta segue o princípio da terapia nutricional: "se o intestino funciona, use-o".

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, transmural, que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, mas com predileção pelo íleo terminal e cólon. No caso descrito, o paciente já foi submetido a ressecção de 60 cm de íleo terminal — o que explica a deficiência de vitamina B12 (absorvida exclusivamente no íleo terminal) e de sais biliares (que compromete a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis A, D, E e K). A doença ativa aumenta o catabolismo proteico, gerando sarcopenia e hipoalbuminemia, e a hiporexia reduz a ingestão oral, criando um ciclo de desnutrição progressiva.

A terapia nutricional na DII tem papel coadjuvante importante no manejo, especialmente na doença de Crohn do intestino delgado. Em adultos, a nutrição enteral exclusiva pode induzir remissão da doença ativa, além de melhorar o estado nutricional. A via enteral é preferível à parenteral porque é mais fisiológica, mantém o trofismo da mucosa intestinal, tem menor risco de complicações infecciosas e é mais barata. A via parenteral fica reservada para situações de falência intestinal, obstrução intestinal completa, íleo paralítico, ou quando a via enteral não é tolerada ou é insuficiente.

Na prática, a conduta seria: internar o paciente, realizar avaliação nutricional completa (história alimentar, antropometria, exames laboratoriais), e iniciar dieta enteral por sonda nasoentérica, com fórmula polimérica ou oligomérica, em infusão contínua, progredindo conforme tolerância. Deve-se repor os nutrientes deficientes: ferro (via oral ou parenteral, dependendo da tolerância), vitamina B12 (parenteral, pois a ressecção ileal impede absorção oral), vitamina D, vitamina K, cálcio, magnésio e ácido fólico. A hipoalbuminemia e a anemia devem ser monitoradas, mas a transfusão de hemácias só é indicada em anemia sintomática ou grave, não como rotina.

A distinção crucial aqui é entre as vias de administração da nutrição: enteral (usando o trato gastrointestinal, por sonda ou ostomia) versus parenteral (intravenosa, sem passar pelo trato gastrointestinal). A regra de ouro da terapia nutricional é: "se o intestino funciona, use-o" — a via enteral é sempre preferida quando possível. A via parenteral é reservada para quando o trato gastrointestinal não pode ser usado (obstrução, íleo paralítico, má absorção grave, fístulas de alto débito, etc.).

A pegadinha da banca está em sugerir a via parenteral (letra D) como primeira linha, quando na verdade ela é segunda linha. O paciente tem o intestino funcionante (consegue ingerir alimentos por via oral, embora com hiporexia), então a via enteral é a escolha correta. A letra E (jejunostomia) é uma ostomia cirúrgica, que também é uma via enteral, mas é mais invasiva e não é primeira linha — a sonda nasoentérica é menos invasiva e suficiente.

Guarde a hierarquia das vias de nutrição: oral → enteral por sonda → parenteral. A via oral é a primeira escolha, mas quando é insuficiente (hiporexia, disfagia, etc.), parte-se para a enteral por sonda. A parenteral só quando a enteral é impossível ou insuficiente. É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Insistir na dieta oral com alimentos toleráveis e assistência psicológica é insuficiente. O paciente tem hiporexia e desnutrição grave (sarcopenia, hipoalbuminemia), e a ingestão oral não conseguirá suprir as necessidades nutricionais de forma adequada e rápida. A assistência psicológica pode ajudar na hiporexia, mas não é a conduta de primeira linha para restabelecer o estado nutricional — é um adjuvante, não o tratamento principal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar doses de medicamentos e acrescentar suplementos nutricionais orais também é insuficiente. Os suplementos orais podem ser úteis, mas em paciente com hiporexia e desnutrição grave, a ingestão oral (mesmo com suplementos) não garante o aporte calórico-proteico necessário. Além disso, aumentar doses de medicamentos não trata diretamente a desnutrição — trata a doença de base, mas não restabelece o estado nutricional de forma eficaz.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dieta enteral por cateter nasoentérico é a conduta de primeira linha. O paciente tem o trato gastrointestinal funcionante (ingeria alimentos por via oral), mas com hiporexia que impede ingestão adequada. A sonda nasoentérica permite administrar dieta enteral de forma controlada, garantindo o aporte de nutrientes necessários (calorias, proteínas, vitaminas, minerais). É menos invasiva que a parenteral, mais fisiológica, mantém o trofismo intestinal e tem menor risco de complicações. A via enteral é a preferida sempre que o intestino funciona.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dieta parenteral é segunda linha, não primeira. Ela é indicada quando a via enteral é impossível (obstrução intestinal, íleo paralítico, má absorção grave) ou insuficiente. Neste caso, o paciente tem o intestino funcionante, então a via enteral deve ser tentada primeiro. As transfusões de hemácias também não são rotina — só em anemia sintomática ou grave (Hb < 7 g/dL, ou < 8 g/dL em cardiopatas). A anemia do paciente é provavelmente multifatorial (deficiência de ferro, B12, folato, inflamação crônica) e deve ser tratada com reposição específica, não com transfusão de rotina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A jejunostomia é uma ostomia cirúrgica de alimentação, que também é uma via enteral, mas é mais invasiva que a sonda nasoentérica. Ela é indicada quando a sonda nasoentérica não é possível (obstrução nasal, fraturas de base de crânio, etc.) ou em cirurgias de grande porte do trato gastrointestinal superior. Não é primeira linha — a sonda nasoentérica é menos invasiva, mais fácil de colocar e suficiente neste caso.

Gabarito: letra C