Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Dor em flanco esquerdo com febre: diverticulite aguda

Gabarito: letra D. O quadro clínico — dor intensa restrita ao flanco esquerdo, febre, anorexia, em paciente idoso com comorbidades — é o padrão clássico de diverticulite aguda, especialmente quando se considera a localização típica do cólon sigmoide no quadrante inferior esquerdo. A presença de febre e a lateralidade da dor são os elementos que mais afastam as demais hipóteses, como litíase urinária (que costuma ter dor em cólica, irradiada para região inguinal) e isquemia mesentérica (que cursa com dor desproporcional ao exame físico e frequentemente com diarreia ou sangue nas fezes).

A diverticulite aguda é a inflamação de divertículos — pequenas bolsas que se formam na parede do cólon, mais comumente no sigmoide. Essas bolsas são resultado do aumento da pressão intraluminal, frequentemente associado a dieta pobre em fibras e constipação crônica. Quando um divertículo inflama, o paciente desenvolve dor abdominal, geralmente no quadrante inferior esquerdo (embora possa ser à direita em casos de divertículos no ceco ou cólon ascendente), acompanhada de febre, anorexia e alteração do hábito intestinal. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para confirmar e avaliar complicações como abscesso, perfuração ou fístula.

A apresentação clássica da diverticulite aguda é a tríade: dor no quadrante inferior esquerdo + febre + alteração do hábito intestinal. No caso descrito, o paciente tem dor em flanco esquerdo (que corresponde à topografia do cólon descendente e sigmoide), febre de 38 ºC e anorexia. A ausência de alteração no aspecto das fezes não exclui o diagnóstico, pois a constipação ou diarreia podem estar presentes, mas não são obrigatórias. O fato de o paciente ter defecado com aspecto habitual apenas indica que não há sangramento ou diarreia franca, o que ajuda a afastar outras causas, mas não exclui a diverticulite.

É importante diferenciar a diverticulite aguda de outras causas de dor abdominal aguda com febre. A litíase urinária (cólica renal) causa dor em flanco, mas tipicamente é uma dor em cólica, de forte intensidade, que irradia para a região inguinal e genitália, acompanhada de hematúria e sintomas urinários — a febre, quando presente, sugere infecção urinária associada (pielonefrite), mas não é o padrão típico. A isquemia mesentérica ocorre mais em pacientes idosos com doença aterosclerótica (como o paciente do caso, que já teve infarto e tem stents), mas a dor é tipicamente desproporcional ao exame físico (dor intensa com abdome pouco doloroso à palpação) e frequentemente acompanhada de diarreia sanguinolenta. A hérnia inguinal causa dor em região inguinal, não em flanco, e geralmente há abaulamento local. O câncer de cólon pode causar dor abdominal, mas é mais indolente, com perda de peso, anemia e alteração do hábito intestinal crônica — não costuma se apresentar com dor aguda e febre.

A banca explora a associação entre o histórico cardiovascular do paciente (infarto, stents) e a hipótese de isquemia mesentérica, que é um distrator forte. No entanto, a febre é o diferencial crucial: a isquemia mesentérica aguda raramente causa febre nas fases iniciais, enquanto a diverticulite aguda é um processo inflamatório/infeccioso que cursa com febre desde o início. Além disso, a dor da isquemia é mais difusa e desproporcional, enquanto a diverticulite tem localização mais definida no quadrante inferior esquerdo.

Guarde o critério decisivo: dor localizada no quadrante inferior esquerdo + febre = diverticulite aguda até prova em contrário. É essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia inguinal causa dor em região inguinal, frequentemente associada a esforço ou aumento da pressão abdominal, e pode haver abaulamento local. Não explica a dor em flanco esquerdo nem a febre. A febre não é característica de hérnia não complicada; se houvesse encarceramento ou estrangulamento, a dor seria no local da hérnia, com sinais de obstrução intestinal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A litíase urinária (cólica renal) causa dor em flanco, mas tipicamente é uma dor em cólica, de forte intensidade, que irradia para a região inguinal e genitália, acompanhada de hematúria e sintomas urinários. A febre não é o padrão típico; quando presente, sugere infecção urinária associada (pielonefrite), que cursaria com outros sinais como disúria e polaciúria. A lateralidade da dor (flanco esquerdo) pode confundir, mas a qualidade da dor e a ausência de sintomas urinários afastam essa hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A isquemia mesentérica é um distrator forte, pois o paciente tem fatores de risco (idade, infarto prévio, stents, diabetes, hipertensão). No entanto, a dor da isquemia mesentérica é tipicamente desproporcional ao exame físico (dor intensa com abdome pouco doloroso à palpação) e frequentemente acompanhada de diarreia sanguinolenta. A febre não é característica das fases iniciais; quando surge, indica necrose intestinal e peritonite, quadro muito mais grave. A localização da dor também tende a ser mais difusa, não restrita ao flanco esquerdo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A diverticulite aguda é a inflamação de divertículos do cólon, mais comumente no sigmoide, que se localiza no quadrante inferior esquerdo. O quadro clássico é dor abdominal localizada no quadrante inferior esquerdo, febre, anorexia e alteração do hábito intestinal. O paciente do caso apresenta exatamente essa tríade: dor em flanco esquerdo (topografia do cólon descendente/sigmoide), febre de 38 ºC e anorexia. A ausência de alteração no aspecto das fezes não exclui o diagnóstico, pois constipação ou diarreia podem estar presentes, mas não são obrigatórias. O diagnóstico é clínico, podendo ser confirmado por tomografia computadorizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O câncer de cólon pode causar dor abdominal, mas é mais indolente, com perda de peso, anemia e alteração do hábito intestinal crônica. Não costuma se apresentar com dor aguda e febre. A febre é um sinal de processo inflamatório/infeccioso agudo, que não é a apresentação típica do câncer de cólon. Além disso, a dor do câncer de cólon tende a ser mais difusa e não tem a lateralidade característica da diverticulite.

A regra de ouro para levar à prova: dor no quadrante inferior esquerdo + febre = diverticulite aguda. A isquemia mesentérica, apesar dos fatores de risco do paciente, não cursa com febre precoce e tem dor desproporcional ao exame. A litíase urinária tem dor em cólica com irradiação inguinal, e o câncer de cólon é indolente, sem febre aguda.

Gabarito: letra D