Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Hiperaldosteronismo primário: adenoma produtor de aldosterona e conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. Em paciente com hiperaldosteronismo primário por adenoma unilateral (tumor em suprarrenal direita, com possibilidade de adenoma), a conduta é a suprarrenalectomia laparoscópica unilateral, indicada em acordo com o endocrinologista e a paciente — não se trata de urgência, nem de tratamento clínico isolado, nem de procedimento bilateral. O diagnóstico de hiperaldosteronismo primário é confirmado pela razão aldosterona/renina elevada, e a distinção entre adenoma unilateral e hiperplasia bilateral define o tratamento: cirurgia para o adenoma, clínico para a hiperplasia.

O hiperaldosteronismo primário é uma causa secundária de hipertensão arterial, caracterizada pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula suprarrenal, levando a retenção de sódio, excreção de potássio e supressão da renina. A apresentação clássica inclui hipertensão, hipopotassemia (embora possa haver normopotassemia em casos leves) e, em alguns casos, alcalose metabólica com sinais de Trousseau ou Chvostek. O diagnóstico é suspeitado pela razão aldosterona sérica/atividade da renina plasmática (ARP) superior a 20, com aldosterona acima de 15 ng/dL, e confirmado por testes de supressão (carga de sódio oral, infusão salina, fludrocortisona ou captopril).

Uma vez confirmado o diagnóstico, o passo crucial é distinguir entre adenoma produtor de aldosterona (aldosteronoma) e hiperplasia adrenal bilateral, pois o tratamento difere radicalmente: o adenoma unilateral é tratado com suprarrenalectomia unilateral, enquanto a hiperplasia bilateral é tratada clinicamente com antagonistas mineralocorticoides (espironolactona ou eplerenona). A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) localiza o tumor, mas, devido ao alto índice de incidentalomas suprarrenais, a confirmação lateralizante é feita por cateterismo venoso suprarrenal com dosagem de cortisol, que indica qual glândula é a produtora. Se a lateralização confirmar o lado do adenoma e a glândula contralateral for normal, a cirurgia é indicada.

Na prática, a paciente do caso tem tumor em suprarrenal direita, com possibilidade de adenoma, e hiperaldosteronismo — o que configura provável adenoma produtor de aldosterona. A conduta correta é a suprarrenalectomia laparoscópica unilateral, que é o tratamento curativo para aldosteronoma, com resolução da hipertensão em grande parte dos casos. A cirurgia não é emergencial: a paciente está clinicamente controlada, então não há indicação de internação imediata. O tratamento clínico isolado seria adequado apenas para hiperplasia bilateral, não para adenoma unilateral. A radiologia intervencionista não é modalidade terapêutica estabelecida para aldosteronoma, e a suprarrenalectomia bilateral seria um erro grave, pois removeria a glândula contralateral normal, causando insuficiência adrenal definitiva.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre adenoma unilateral (tratamento cirúrgico) e hiperplasia bilateral (tratamento clínico). A banca explora essa distinção ao apresentar alternativas que misturam os dois cenários: a letra A sugere manter apenas o tratamento clínico (errado para adenoma), a letra C sugere cirurgia imediata (errado, pois não é urgência), a letra D sugere radiologia intervencionista (não indicada) e a letra E sugere cirurgia bilateral (errado, pois a glândula contralateral é normal). A letra B é a única que combina a indicação cirúrgica correta com o contexto de decisão compartilhada e não emergencial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas o tratamento clínico seria adequado para hiperplasia adrenal bilateral, não para adenoma unilateral. No adenoma produtor de aldosterona, o tratamento clínico com espironolactona/eplerenona é apenas uma ponte pré-operatória ou uma opção para quem não pode operar, mas não é a conduta de escolha quando há tumor unilateral lateralizado. A paciente tem tumor em suprarrenal direita com possibilidade de adenoma e hiperaldosteronismo — cenário em que a cirurgia é curativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A suprarrenalectomia laparoscópica unilateral é o tratamento de escolha para adenoma produtor de aldosterona confirmado e lateralizado. A indicação deve ser feita em acordo com o endocrinologista (que conduz o caso) e com a paciente, respeitando a autonomia e o planejamento eletivo. A via laparoscópica é o padrão-ouro por ser minimamente invasiva, com menor morbidade e recuperação mais rápida. A alternativa espelha exatamente a conduta correta: cirurgia indicada, mas não emergencial, com decisão compartilhada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Internar para suprarrenalectomia imediatamente é incorreto porque a paciente está clinicamente controlada e o caso não é emergencial. A cirurgia para aldosteronoma é eletiva, precedida de preparo clínico adequado (controle pressórico e correção de hipopotassemia, geralmente com espironolactona) e de confirmação diagnóstica por cateterismo venoso suprarrenal. Não há indicação de urgência, e a internação imediata sem preparo aumenta o risco cirúrgico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiologia intervencionista não é modalidade terapêutica estabelecida para adenoma produtor de aldosterona. A ablação por radiofrequência ou embolização pode ser estudada em casos selecionados, mas não é o tratamento padrão nem a melhor conduta para um adenoma unilateral ressecável. O tratamento curativo é cirúrgico, e a radiologia intervencionista não substitui a suprarrenalectomia nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A suprarrenalectomia bilateral é um erro grave, pois removeria também a glândula contralateral normal, causando insuficiência adrenal definitiva e dependência vitalícia de corticosteroides. A cirurgia bilateral só seria considerada em casos de hiperplasia bilateral com sintomas refratários ao tratamento clínico, o que não é o caso. A paciente tem tumor unilateral (direita), e a glândula esquerda deve ser preservada.

Gabarito: letra B