Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Tumor subepitelial gástrico: GIST e a conduta diante de biópsia inconclusiva

Gabarito: letra C. Diante de um tumor subepitelial gástrico de 35 mm, originado na camada muscular da submucosa, com biópsias por agulha fina inconclusivas, a conduta mais adequada é a exérese endoscópica do tumor com margens livres e exame anatomopatológico completo — pois a lesão tem tamanho que justifica ressecção, e a ressecção endoscópica é o tratamento de escolha para GISTs pequenos, permitindo diagnóstico definitivo e terapêutica em um único tempo. As demais alternativas ou subestimam o risco (acompanhamento), ou superestimam a agressividade (cirurgia radical com linfadenectomia), ou não resolvem o diagnóstico (exames complementares).

O tumor subepitelial (ou submucoso) gástrico é uma lesão coberta por mucosa íntegra, que se projeta para a luz do órgão. O diagnóstico diferencial inclui GIST (tumor estromal gastrointestinal), leiomioma, lipoma, schwannoma, tumor neuroendócrino e até lesões metastáticas. O GIST é o mais comum e origina-se das células intersticiais de Cajal, na camada muscular da parede — exatamente o que a ecoendoscopia (USE) demonstrou no caso: tumor arredondado, originado na camada muscular da submucosa, medindo 35 mm.

A conduta diante de um tumor subepitelial gástrico depende do tamanho, das características ecoendoscópicas e da possibilidade de diagnóstico anatomopatológico. A biópsia por agulha fina guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA) é o método padrão para obtenção de tecido, mas tem limitações: a acurácia diagnóstica é variável, e a amostra pode ser insuficiente ou inconclusiva — como ocorreu no caso, em que três punções não definiram o diagnóstico. Nessa situação, a ressecção da lesão é a conduta que resolve o impasse, pois permite o exame anatomopatológico completo da peça, com avaliação de margens, índice mitótico e imunohistoquímica (CD117, DOG1, CD34), que são essenciais para o diagnóstico definitivo e a estratificação de risco do GIST.

A escolha entre ressecção endoscópica e cirúrgica depende do tamanho e da localização da lesão. Para GISTs pequenos (geralmente até 2 cm), o acompanhamento endoscópico pode ser considerado, mas lesões maiores que 2 cm, sintomáticas ou com características de alto risco (crescimento, ulceração, irregularidades) devem ser ressecadas. No caso, o tumor tem 35 mm (3,5 cm), o que supera o limite para vigilância e indica ressecção. A ressecção endoscópica (dissecção submucosa endoscópica — DSE, ou mucosectomia) é uma opção para lesões pequenas e bem delimitadas, com baixo risco de linfonodos metastáticos, e permite a remoção completa com margens livres. A cirurgia (tumorectomia ou gastrectomia) fica reservada para lesões maiores, com suspeita de malignidade ou quando a ressecção endoscópica não é tecnicamente viável.

A linfadenectomia não é rotina no tratamento do GIST, pois a disseminação linfonodal é rara (menos de 5% dos casos). Por isso, a alternativa D (tumorectomia com linfadenectomia) e a E (gastrectomia distal com linfadenectomia e omentectomia) são desproporcionais para uma lesão de 3,5 cm, sem sinais de agressividade. A gastrectomia com linfadenectomia é o tratamento do adenocarcinoma gástrico, não do GIST. A alternativa A (imuno-histoquímica, marcadores tumorais e exames genéticos) não é conduta terapêutica e não resolve o diagnóstico — a imuno-histoquímica é feita na peça ressecada, não como conduta isolada. A alternativa B (acompanhamento com novas biópsias) subestima o risco de uma lesão de 3,5 cm, que já tem indicação de ressecção, e repetir biópsias inconclusivas não agrega.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o tumor subepitelial como um adenocarcinoma gástrico, aplicando o algoritmo de gastrectomia com linfadenectomia. O GIST tem comportamento biológico distinto: metastatiza preferencialmente por via hematogênica (fígado, peritônio), e não linfática, o que torna a linfadenectomia desnecessária na maioria dos casos. A ressecção com margens livres, sem linfadenectomia, é o padrão para GISTs localizados.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A imuno-histoquímica é um exame complementar importante para o diagnóstico do GIST (CD117, DOG1, CD34), mas não é uma conduta terapêutica e não resolve o caso. Marcadores tumorais (CEA, CA 19-9) não são específicos para GIST e não têm papel no diagnóstico ou seguimento. Exames genéticos (mutação em KIT ou PDGFRA) são úteis para orientar terapia-alvo em doença metastática, mas não são a conduta inicial diante de uma lesão ressecável. A alternativa erra ao propor exames complementares como conduta, quando a lesão já tem indicação de ressecção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O acompanhamento endoscópico com novas biópsias semestrais é uma conduta de vigilância, indicada apenas para lesões pequenas (até 2 cm) e sem características de risco. No caso, o tumor tem 35 mm, o que supera o limite para vigilância e indica ressecção. Além disso, as três biópsias já foram inconclusivas, e repetir o procedimento tem baixa probabilidade de sucesso e risco de complicações (sangramento, perfuração). A alternativa subestima o risco da lesão e adia a conduta definitiva.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A exérese endoscópica do tumor com margens livres e exame anatomopatológico completo é a conduta mais adequada. O tumor de 35 mm, originado na camada muscular, tem indicação de ressecção, e a via endoscópica (dissecção submucosa endoscópica) é uma opção segura e eficaz para lesões pequenas e bem delimitadas, permitindo a remoção completa e o diagnóstico definitivo. O exame anatomopatológico completo da peça (com avaliação de margens, índice mitótico e imuno-histoquímica) é essencial para confirmar o diagnóstico de GIST e estratificar o risco de recorrência. A ressecção endoscópica evita a morbidade da cirurgia e é o tratamento de escolha para GISTs pequenos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tumorectomia com linfadenectomia locorregional por laparoscopia é uma conduta cirúrgica desproporcional para uma lesão de 3,5 cm. A linfadenectomia não é indicada no tratamento do GIST, pois a disseminação linfonodal é rara. A cirurgia (tumorectomia ou gastrectomia) é reservada para lesões maiores, com suspeita de malignidade ou quando a ressecção endoscópica não é viável. A alternativa erra ao incluir a linfadenectomia, que não faz parte do tratamento padrão do GIST.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A gastrectomia distal com amplas margens peritumorais, linfadenectomia e omentectomia é o tratamento do adenocarcinoma gástrico, não do GIST. A gastrectomia é uma cirurgia radical, com alta morbidade, e não é indicada para uma lesão subepitelial de 3,5 cm, sem sinais de agressividade. A linfadenectomia e a omentectomia não são rotina no GIST, pois a disseminação linfonodal e peritoneal é rara. A alternativa superestima a agressividade da lesão e propõe um tratamento desproporcional.

Gabarito: letra C