Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Carcinoma espinocelular em cicatriz de queimadura (úlcera de Marjolin)

Gabarito: letra A. O quadro clínico — ferida crônica não cicatrizante, indolor e sem sinais inflamatórios, surgida em área de queimadura antiga (há 8 anos) no dorso da mão de um homem idoso e melanodérmico, após trauma local — é a apresentação clássica do carcinoma espinocelular (CEC) desenvolvido sobre cicatriz de queimadura, condição conhecida como úlcera de Marjolin. A associação entre cicatrizes de queimadura e o surgimento de CEC é um fato bem estabelecido na literatura médica, sendo o espinocelular o tipo histológico mais comum nesse contexto.

O carcinoma espinocelular é uma neoplasia maligna originada dos queratinócitos da epiderme. Diferentemente do carcinoma basocelular (CBC), que raramente metastatiza, o CEC tem potencial metastático real, especialmente quando surge em áreas de cicatriz, queimadura ou úlcera crônica — exatamente o cenário do paciente. A patogênese envolve a inflamação crônica e a reparação tecidual repetida, que criam um microambiente propício à transformação maligna. A cicatriz de queimadura, por ser uma área de pele alterada, com vascularização e inervação comprometidas, torna-se um terreno fértil para o desenvolvimento de neoplasias, muitas vezes após décadas da lesão inicial.

Na prática clínica, a úlcera de Marjolin é o nome dado ao carcinoma (quase sempre espinocelular) que surge em cicatrizes de queimaduras, úlceras crônicas, fístulas ou osteomielites. O intervalo entre a queimadura e o aparecimento do tumor é variável, podendo ser de poucos anos a várias décadas — no caso, oito anos. A lesão tipicamente se apresenta como uma úlcera que não cicatriza, com bordas elevadas e endurecidas (evertidas), fundo com tecido de granulação ou necrótico, e que pode ser indolor, como no paciente. O trauma local relatado (há 4 meses) pode ser um evento que chama a atenção para uma lesão que já vinha se desenvolvendo, ou mesmo um fator que acelera sua manifestação clínica.

A distinção entre os tumores de pele é crucial para o diagnóstico. O carcinoma basocelular (CBC) é o mais frequente, mas raramente surge em cicatrizes; sua apresentação típica é de pápula ou nódulo perolado com telangiectasias, em áreas fotoexpostas de pele clara. O melanoma amelanótico é uma variante sem pigmento, mas sua associação com cicatriz de queimadura é incomum, e a apresentação clássica é de lesão assimétrica, com bordas irregulares e múltiplas cores. A úlcera em tecido fibrosado é uma complicação de cicatrizes, mas não explica a transformação maligna e a não cicatrização prolongada. A infecção fúngica geralmente apresenta sinais inflamatórios, prurido, descamação e resposta a antifúngicos, o que não ocorre no caso.

A pegadinha central desta questão é a tentação de diagnosticar uma complicação benigna da queimadura (úlcera, infecção) ou um tumor mais comum (CBC), ignorando a forte associação entre cicatriz de queimadura e carcinoma espinocelular. O candidato deve lembrar que toda úlcera crônica não cicatrizante em área de cicatriz deve levantar a suspeita de malignidade, especialmente CEC. A biópsia é o exame confirmatório, e o tratamento de escolha é a excisão cirúrgica ampla, com margens adequadas.

Guarde este critério: cicatriz de queimadura + úlcera crônica não cicatrizante = carcinoma espinocelular (úlcera de Marjolin) até prova em contrário. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve a úlcera de Marjolin, que é o carcinoma espinocelular que se desenvolve sobre cicatrizes de queimaduras. O paciente apresenta todos os elementos clássicos: queimadura antiga (8 anos), ferida crônica não cicatrizante, indolor, sem sinais inflamatórios, em área de cicatriz (dorso da mão). O trauma local pode ser um cofator que desmascara a lesão. O CEC é a neoplasia mais comum nesse contexto, com potencial metastático, e a biópsia é mandatória para confirmar o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor de pele mais frequente, mas raramente surge em cicatrizes de queimadura. Sua apresentação típica é de pápula ou nódulo perolado, com telangiectasias e bordas roliças, em áreas fotoexpostas de pele clara. A associação com cicatriz é exceção, e o CBC tem baixo potencial metastático. A localização no dorso da mão e o histórico de queimadura apontam fortemente para CEC, não para CBC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O melanoma amelanótico é uma variante rara do melanoma sem pigmento visível. Embora possa se apresentar como lesão ulcerada, sua associação com cicatriz de queimadura é incomum. A apresentação clássica do melanoma amelanótico é de lesão assimétrica, com bordas irregulares, eritema e crescimento rápido, frequentemente em áreas fotoexpostas, mas não especificamente em cicatrizes. O histórico de queimadura e a cronicidade da lesão favorecem o CEC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A úlcera em tecido fibrosado é uma complicação possível de cicatrizes, mas não explica a não cicatrização prolongada e a ausência de resposta aos curativos. A úlcera de Marjolin é exatamente a transformação maligna de uma úlcera crônica em cicatriz, e a suspeita de malignidade deve ser sempre levantada. A alternativa descreve uma complicação benigna, ignorando o risco de neoplasia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A infecção fúngica da ferida geralmente apresenta sinais inflamatórios, como eritema, prurido, descamação, exsudato e resposta a antifúngicos. O paciente não apresenta sinais de inflamação, e a ferida é indolor e não cicatriza apesar dos curativos. A cronicidade e a ausência de resposta ao tratamento tópico são mais sugestivas de neoplasia do que de infecção fúngica.

Gabarito: letra A — carcinoma espinocelular (úlcera de Marjolin).