Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2025

Câncer de pâncreas e o marcador CA 19-9

Gabarito: letra D. O CA 19-9 é o marcador tumoral mais associado ao adenocarcinoma de pâncreas, e sua elevação (valor de referência normal até 37 U/ml) em um paciente com linfonodo supraclavicular esquerdo metastático de adenocarcinoma pouco diferenciado direciona a investigação prioritária para o pâncreas. O linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) é um sítio clássico de metástase de tumores abdominais, especialmente do trato gastrointestinal, o que reforça a hipótese de neoplasia pancreática.

O CA 19-9 (antígeno carboidrato 19-9) é uma glicoproteína de superfície celular que se eleva em diversas neoplasias do trato gastrointestinal, mas sua maior sensibilidade e especificidade são observadas no adenocarcinoma de pâncreas. Embora não seja um exame de rastreamento populacional, sua elevação em um contexto de doença metastática de adenocarcinoma pouco diferenciado é um forte indicativo de origem pancreática. O valor de 71 U/ml, embora não seja extremamente alto, está acima do limite de normalidade (37 U/ml) e, associado ao padrão de metastatização para o linfonodo supraclavicular esquerdo, torna o pâncreas a hipótese mais provável.

O nódulo de Virchow (linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado) é um achado clássico de metástase de neoplasias abdominais, pois a drenagem linfática do abdome converge para o ducto torácico, que desemboca na junção das veias subclávia e jugular interna esquerdas. Tumores de estômago, pâncreas, vesícula biliar e ovário podem metastatizar para esse linfonodo. No entanto, a combinação do adenocarcinoma pouco diferenciado com a elevação do CA 19-9 aponta especificamente para o pâncreas como o sítio primário mais provável.

Na prática clínica, diante de um adenocarcinoma metastático de origem desconhecida, a investigação deve ser guiada pela imuno-histoquímica do material da biópsia e pelos marcadores tumorais séricos. O CA 19-9 elevado, em particular, é um forte preditor de neoplasia pancreática, e a tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem inicial para confirmar a suspeita. A ressonância magnética e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) podem ser utilizadas para melhor caracterização da lesão pancreática.

A distinção entre as neoplasias que elevam o CA 19-9 é importante: além do pâncreas, o CA 19-9 pode estar elevado em câncer de estômago, vias biliares, colorretal e, menos frequentemente, em outras neoplasias. No entanto, a associação mais forte e clinicamente relevante é com o adenocarcinoma de pâncreas, especialmente quando o paciente apresenta doença metastática. A banca explora exatamente essa associação: o candidato que conhece o CA 19-9 como marcador pancreático identifica a alternativa correta sem hesitação.

Guarde a correlação entre o marcador tumoral e o sítio primário: CA 19-9 → pâncreas; CA 125 → ovário; CEA → colorretal; CA 15-3 → mama; PSA → próstata. É essa correspondência que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O câncer de mama é uma hipótese a considerar em uma paciente de 76 anos com adenocarcinoma metastático, mas o marcador CA 19-9 não é o marcador de escolha para essa neoplasia. O CA 15-3 e o CEA são os marcadores mais utilizados no seguimento do câncer de mama, e a elevação do CA 19-9 não é um achado típico. Além disso, o linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) é mais característico de metástase de tumores abdominais do que de mama, que geralmente metastatiza para linfonodos axilares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O câncer de ovário pode metastatizar para o linfonodo supraclavicular esquerdo, mas o marcador tumoral associado a essa neoplasia é o CA 125, não o CA 19-9. Embora o CA 19-9 possa estar elevado em alguns casos de câncer de ovário, especialmente nos tumores mucinosos, a associação mais forte e específica é com o pâncreas. A paciente assintomática, sem massa pélvica palpável, torna o ovário uma hipótese menos provável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O câncer de estômago pode metastatizar para o linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) e pode elevar o CA 19-9, mas a associação do CA 19-9 com o pâncreas é muito mais forte e característica. O adenocarcinoma gástrico geralmente se apresenta com sintomas dispépticos, perda de peso e anemia, o que não é o caso da paciente assintomática. A endoscopia digestiva alta seria o exame de escolha para investigar o estômago, mas a prioridade, diante do CA 19-9 elevado, é o pâncreas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O CA 19-9 é o marcador tumoral mais associado ao adenocarcinoma de pâncreas, e sua elevação em um paciente com linfonodo supraclavicular esquerdo metastático de adenocarcinoma pouco diferenciado direciona a investigação prioritária para o pâncreas. O nódulo de Virchow é um sítio clássico de metástase de tumores abdominais, e o pâncreas é a neoplasia que mais se correlaciona com a elevação do CA 19-9. A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame de imagem inicial para confirmar a suspeita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O câncer de pulmão pode metastatizar para linfonodos supraclaviculares, mas o marcador tumoral associado a essa neoplasia não é o CA 19-9. O CEA, o CYFRA 21-1 e o NSE são marcadores mais utilizados no câncer de pulmão. Além disso, o adenocarcinoma de pulmão geralmente se apresenta com sintomas respiratórios, como tosse, dispneia e hemoptise, o que não é o caso da paciente assintomática. O linfonodo supraclavicular esquerdo é mais característico de metástase de tumores abdominais.

Gabarito: letra D