Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2025

Indicações de transfusão de concentrado de hemácias

Gabarito: letra A. A paciente com leucemia mieloide aguda e hemoglobina de 6,0 g/dL tem indicação formal de transfusão, pois o limiar transfusional em pacientes onco-hematológicos é mais liberal (Hb < 7-8 g/dL), e a infusão de 1 unidade em 2-3 horas é a conduta adequada. As demais alternativas apresentam erros: transfusão sem sintomas em paciente crítico com Hb 7,9 g/dL (B), transfusão pré-operatória com Hb 9,9 g/dL sem sintomas (C), transfusão em criança com anemia ferropriva assintomática (D) e transfusão em doador com reação vasovagal (E).

A transfusão de concentrado de hemácias é uma terapia que salva vidas, mas não é isenta de riscos — por isso, a decisão de transfundir deve seguir critérios clínicos e laboratoriais bem definidos. O princípio central é que a transfusão não deve ser guiada apenas pelo número de hemoglobina, mas sim pela presença de sintomas de anemia (dispneia, taquicardia, hipotensão, angina, confusão mental) e pelo contexto clínico do paciente (doença de base, comorbidades, risco de sangramento).

A regra geral para pacientes estáveis, sem sangramento ativo, é transfundir quando a hemoglobina estiver abaixo de 7 g/dL, com reavaliação após cada unidade. Em pacientes com doença cardiovascular (especialmente síndrome coronariana aguda), o limiar sobe para 8-10 g/dL. Em pacientes onco-hematológicos (como leucemia aguda), o limiar é mais liberal, geralmente Hb < 7-8 g/dL, pois a anemia é frequentemente sintomática e o paciente pode não tolerar níveis mais baixos. Já em pacientes críticos (UTI), a estratégia restritiva (Hb < 7 g/dL) é preferível, conforme o estudo TRICC.

Na prática, a transfusão de 1 unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em aproximadamente 1 g/dL e o hematócrito em 3%. A infusão deve ser feita em 2 a 4 horas (nunca mais de 4 horas, para evitar proliferação bacteriana). Em pacientes sem sangramento agudo, a abordagem inicial é transfundir apenas 1 unidade e reavaliar — transfundir 2 unidades de uma vez só é exceção, reservada para hemorragia aguda ou Hb < 4 g/dL.

A pegadinha desta questão é que a banca mistura limiares transfusionais com sintomas clínicos. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa B (Hb 7,9 g/dL em UTI) por achar que o limiar de 7 g/dL foi ultrapassado, mas o paciente está assintomático e confortável — a transfusão não é indicada. Da mesma forma, a alternativa C (Hb 9,9 g/dL pré-operatório) parece razoável, mas o paciente está assintomático e o limiar pré-operatório é Hb < 7-8 g/dL (ou < 10 g/dL apenas em cirurgia cardíaca). A alternativa D (criança com anemia ferropriva) é um erro clássico: anemia ferropriva não é indicação de transfusão se o paciente está assintomático — o tratamento é reposição de ferro. E a alternativa E (doador com reação vasovagal) é um erro grave: a síncope vasovagal não é indicação de transfusão — o tratamento é reposição volêmica com cristaloides e observação.

Guarde a fronteira entre limiar transfusional e sintomatologia: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A transfusão só é indicada quando o paciente tem anemia sintomática ou risco de complicações — não apenas por um número de hemoglobina isolado.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente com leucemia mieloide aguda e Hb 6,0 g/dL tem indicação formal de transfusão. Em pacientes onco-hematológicos, o limiar transfusional é mais liberal (Hb < 7-8 g/dL), pois a anemia é frequentemente sintomática (a paciente está "levemente cansada") e o paciente pode não tolerar níveis mais baixos. A infusão de 1 unidade em 2-3 horas é a conduta adequada — a abordagem inicial deve ser de 1 unidade com reavaliação, não de 2 unidades de uma vez.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O paciente de 85 anos em UTI com pneumonia e Hb 7,9 g/dL está assintomático (confortável em ventilação mecânica, sem drogas vasoativas). Em pacientes críticos, a estratégia restritiva (Hb < 7 g/dL) é preferível — o estudo TRICC demonstrou que a transfusão liberal (Hb < 10 g/dL) aumenta a mortalidade. Como o paciente está estável e sem sintomas de anemia, a transfusão não é indicada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O paciente neurocirúrgico com Hb 9,9 g/dL está assintomático e o limiar transfusional pré-operatório é Hb < 7-8 g/dL (ou < 10 g/dL apenas em cirurgia cardíaca). Além disso, a solicitação de 2 unidades é excessiva — a abordagem inicial deve ser de 1 unidade com reavaliação. A transfusão pré-operatória só é indicada se houver sintomas de anemia ou risco de sangramento significativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A criança de 5 anos com anemia ferropriva (Hb 6,5 g/dL, VCM baixo, história de pica) está assintomática (ativa e comunicativa). Anemia ferropriva não é indicação de transfusão — o tratamento é reposição de ferro oral. A transfusão só seria indicada se houvesse sintomas graves (insuficiência cardíaca, hipóxia) ou Hb < 4-5 g/dL. Além disso, o volume solicitado (250 mL) é inadequado para uma criança de 25 kg — o volume correto seria de aproximadamente 10-15 mL/kg.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O doador de 18 anos com síncope vasovagal não tem indicação de transfusão. A reação vasovagal é uma resposta autonômica benigna, tratada com reposição volêmica (cristaloides) e observação. A Hb não foi dosada, mas a perda sanguínea da doação (450 mL) não é suficiente para causar anemia grave. A transfusão de 2 unidades é um erro grave — o paciente não tem anemia sintomática nem hemorragia ativa.

Gabarito: letra A