Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2025
Medicina›Hematologia
Código
qg541981
Banca
INSTITUTO AOCP
Órgão
Prefeitura de Joinville - SC
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Médico Plantonista Hematologista
Você trabalha em um ambulatório de hematologia geral e, na triagem, chega um encaminhamento escrito: “paciente encaminhado com pancitopenia (Hemoglobina: 8,2 g/dl; Leucócitos: 2700 mm³, Plaquetas: 45000/mm³)”. O paciente é um homem com 40 anos de idade que, na consulta, se queixa de aumento em região axilar e relata calafrios à noite. Ao exame, linfonodos em região axilar de cerca de 7 cm. Coletada medula óssea com imunofenotipagem. Retorna em 7 dias e o mielograma foi inespecífico, com predomínio de células de tamanho médio. A imunofenotipagem foi positiva para os seguintes marcadores: CD20, CD3, CD10, bcl2, bcl6, MUM-1, Ki67. O diagnóstico mais provável desse paciente é
ALinfoma não Hodgkin B de alto grau.
BLinfoma não Hodgkin B de pequenas células.
CLeucemia linfocítica crônica.
DLinfoma de zona marginal.
ELinfoma de Hodgkin clássico.
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GabaritoA — Linfoma não Hodgkin B de alto grau.
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Linfoma não Hodgkin B de alto grau: imunofenotipagem e diagnóstico
Gabarito: letra A. O paciente apresenta pancitopenia, linfonodomegalia axilar volumosa, sintomas B (calafrios noturnos) e imunofenotipagem positiva para CD20, CD3, CD10, bcl2, bcl6, MUM-1 e Ki67 — um perfil que, na prática clínica, aponta para um linfoma não Hodgkin B de alto grau, caracterizado pela expressão de marcadores de centro germinativo (CD10, bcl6) e de ativação (MUM-1), com alto índice proliferativo (Ki67). A alternativa correta é a letra A.
O linfoma não Hodgkin (LNH) é um grupo heterogêneo de neoplasias malignas originadas de linfócitos B, T ou NK, que se manifestam principalmente em linfonodos, mas também podem acometer medula óssea, sangue periférico e órgãos sólidos. A classificação atual (OMS) integra morfologia, imunofenótipo, genética e apresentação clínica para definir entidades específicas, o que é essencial para a escolha terapêutica e o prognóstico. No caso apresentado, a pancitopenia sugere infiltração medular, e a linfonodomegalia volumosa com sintomas B indica doença agressiva.
A imunofenotipagem por citometria de fluxo é uma ferramenta central na caracterização dessas neoplasias. Marcadores como CD20 confirmam a linhagem B; CD10 e bcl6 são típicos de células do centro germinativo; MUM-1 indica ativação celular e é frequentemente expresso em linfomas de alto grau; bcl2 reflete resistência à apoptose; e Ki67 é um marcador de proliferação celular, cuja alta expressão (geralmente >40-50%) sugere comportamento agressivo. A combinação desses marcadores, especialmente a coexpressão de CD10, bcl6 e MUM-1 com Ki67 elevado, é característica de linfomas B de alto grau, como o linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) ou o linfoma B de alto grau com rearranjos MYC e BCL2/BCL6 (double/triple hit).
Na prática, o diagnóstico diferencial entre os linfomas B de baixo grau (como a leucemia linfocítica crônica e o linfoma de zona marginal) e os de alto grau se baseia na morfologia (células pequenas vs. grandes), no índice proliferativo (Ki67 baixo vs. alto) e no padrão de expressão de marcadores. Enquanto os linfomas indolentes costumam ter Ki67 baixo e morfologia de pequenas células, os agressivos apresentam células grandes, Ki67 elevado e frequentemente sintomas B. O mielograma inespecífico com predomínio de células de tamanho médio reforça a necessidade da imunofenotipagem para definir o diagnóstico.
A banca explora a confusão entre os diferentes subtipos de linfoma B, especialmente a diferença entre os de baixo e alto grau. O candidato deve estar atento à combinação de marcadores e ao contexto clínico (pancitopenia, linfonodomegalia, sintomas B) para não cair na armadilha de escolher um linfoma indolente. A presença de Ki67 elevado e a expressão simultânea de CD10, bcl6 e MUM-1 são os pontos-chave que direcionam para o alto grau.
A alternativa está correta porque o perfil imunofenotípico apresentado (CD20+, CD10+, bcl6+, MUM-1+, Ki67 alto) é característico de um linfoma não Hodgkin B de alto grau, como o linfoma difuso de grandes células B. A expressão de marcadores de centro germinativo (CD10, bcl6) e de ativação (MUM-1), associada a um Ki67 elevado, indica alta proliferação celular e comportamento agressivo, compatível com o quadro clínico de pancitopenia, linfonodomegalia volumosa e sintomas B.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque o linfoma não Hodgkin B de pequenas células (como o linfoma linfocítico pequeno) apresenta morfologia de pequenas linfócitos, Ki67 baixo e, em geral, não expressa MUM-1 nem Ki67 elevado. O caso descrito, com células de tamanho médio e alto Ki67, não se encaixa nesse perfil indolente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque a leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma neoplasia de pequenos linfócitos B maduros, com imunofenótipo característico (CD5+, CD23+) e Ki67 baixo. O paciente não apresenta esses marcadores (CD5 e CD23 não foram citados) e tem Ki67 elevado, o que afasta o diagnóstico de LLC.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque o linfoma de zona marginal é um linfoma B indolente, geralmente de pequenas células, com Ki67 baixo e sem expressão típica de CD10 e bcl6. O perfil apresentado, com marcadores de centro germinativo e alto Ki67, não é compatível com essa entidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa está incorreta porque o linfoma de Hodgkin clássico é uma neoplasia de células B com morfologia característica (células de Reed-Sternberg) e imunofenótipo distinto (CD15+, CD30+, CD20 variável, PAX5 fraco). O paciente não apresenta esses marcadores e tem expressão forte de CD20, CD10, bcl6 e MUM-1, típicos de LNH B, não de Hodgkin.