Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2025

Mieloma múltiplo: fatores prognósticos e o R-ISS

Gabarito: letra B. O caso de pior prognóstico é o que reúne os marcadores de doença avançada e de alto risco citogenético: beta-2-microglobulina elevada (6,2 mg/L), albumina baixa (3,0 g/dL), insuficiência renal e deleção 17p presente — esta última é uma anormalidade cromossômica de alto risco que, isoladamente, já confere prognóstico desfavorável, conforme o Revised International Staging System (R-ISS) para mieloma múltiplo.

O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que se acumulam na medula óssea, produzindo uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) e causando lesões ósseas líticas, anemia, insuficiência renal e imunossupressão. O prognóstico não é uniforme: depende do estádio da doença e do perfil citogenético das células tumorais. Para estratificar o risco, a prática clínica utiliza o R-ISS, que combina três eixos principais: (1) os níveis séricos de beta-2-microglobulina (β2M) e albumina, que refletem a carga tumoral e o estado nutricional/inflamatório; (2) a desidrogenase láctica (LDH), marcador de agressividade tumoral; e (3) as anormalidades cromossômicas de alto risco, identificadas por FISH — deleção 17p, translocações t(4;14) e t(14;16).

A lógica do sistema é simples: quanto mais marcadores adversos o paciente acumula, pior a sobrevida. No estádio I (β2M < 3,5 mg/L, albumina ≥ 3,5 g/dL, LDH normal e citogenética de risco padrão), a sobrevida em 5 anos é de cerca de 82%. No estádio III (β2M > 5,5 mg/L, ou citogenética de alto risco, ou LDH elevado), cai para cerca de 40%. A deleção 17p, em particular, é um dos fatores de pior prognóstico conhecidos — está associada a doença mais agressiva, menor resposta ao tratamento e sobrevida mais curta, sendo indicação de terapias mais intensivas.

Além do R-ISS, outros fatores clínicos pioram o prognóstico: insuficiência renal (presente em cerca de 25% dos pacientes), estádio avançado da doença, níveis elevados de LDH, albumina sérica diminuída e elevação da β2-microglobulina. A insuficiência renal no mieloma costuma ser multifatorial — hipercalcemia, hiperuricemia, infecção, deposição de amiloide e lesão tubular direta pelas cadeias leves — e sua presença já confere pior evolução. Na prática, o paciente que junta insuficiência renal + β2M muito elevada + albumina baixa + deleção 17p tem um perfil inequivocamente de alto risco.

A pegadinha desta questão está em não se deixar enganar pelos sintomas ósseos dramáticos (fraturas, dor lombar, lesões líticas), que são comuns e chamam atenção, mas não são o que define o prognóstico. O que decide é a combinação dos marcadores laboratoriais e citogenéticos. A alternativa B é a única que apresenta simultaneamente os três piores marcadores do R-ISS (β2M alta, albumina baixa, deleção 17p) somados à insuficiência renal — um quadro de estádio avançado e alto risco citogenético. As demais alternativas, mesmo com sintomas ósseos importantes, têm β2M mais baixa, albumina mais preservada e, crucialmente, ausência de anormalidade citogenética de alto risco.

Guarde o critério decisivo: no mieloma múltiplo, o prognóstico é definido pelo R-ISS (β2M + albumina + LDH + citogenética), não pela gravidade dos sintomas ósseos. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta um perfil de bom prognóstico: β2M 3,0 mg/L (baixa), albumina 3,8 g/dL (normal), LDH normal e sem anormalidade citogenética de alto risco. A anemia leve e a osteopenia são manifestações comuns da doença, mas não são fatores prognósticos independentes no R-ISS. Este caso se enquadraria no estádio I, com sobrevida em 5 anos em torno de 82%.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

É o caso de pior prognóstico. Reúne: β2M 6,2 mg/L (muito elevada, > 5,5 mg/L — critério de estádio III), albumina 3,0 g/dL (baixa), insuficiência renal (fator adverso independente) e, sobretudo, deleção 17p presente — anormalidade citogenética de alto risco que, por si só, confere prognóstico desfavorável e indica terapias mais intensivas. A combinação de estádio avançado + alto risco citogenético + disfunção renal coloca este paciente no grupo de pior sobrevida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Perfil de bom prognóstico: β2M 2,9 mg/L (baixa), albumina 4,0 g/dL (normal), LDH normal e sem citogenética de alto risco. A dor lombar crônica é sintoma comum do mieloma, mas não altera o estadiamento prognóstico. Enquadra-se no estádio I do R-ISS.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apresenta β2M 4,8 mg/L (intermediária), albumina 3,7 g/dL (normal) e LDH levemente aumentada. A LDH elevada é um fator adverso, mas isoladamente não supera o peso da deleção 17p + β2M muito alta + insuficiência renal da alternativa B. Este caso ficaria no estádio II (ou III, se a LDH for considerada elevada), com prognóstico intermediário — melhor que o da alternativa B.

Alternativa E — ❌ Incorreta

β2M 3,2 mg/L (baixa), albumina 3,2 g/dL (levemente baixa), LDH normal e sem citogenética de alto risco. As fraturas vertebrais múltiplas são manifestação óssea grave, mas não são fator prognóstico no R-ISS. A albumina discretamente reduzida pode indicar estádio II, mas o prognóstico permanece muito melhor que o da alternativa B.

Gabarito: letra B