Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Colestase associada à nutrição parenteral total (NPT)

Gabarito: letra C. A elevação progressiva de bilirrubinas diretas e enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT) em paciente em NPT há 3 semanas é a apresentação clássica da esteatose e colestase associadas à nutrição parenteral prolongada — a chamada parenteral nutrition-associated liver disease (PNALD) ou intestinal failure-associated liver disease (IFALD). O padrão laboratorial descrito (colestase com bilirrubina direta e enzimas canaliculares elevadas) é o que define a colestase intra-hepática, e a NPT é uma causa reconhecida desse quadro.

A nutrição parenteral total é uma modalidade de suporte nutricional que fornece todos os nutrientes por via intravenosa, desviando o trato gastrointestinal. Quando mantida por períodos prolongados (semanas a meses), pode causar uma série de complicações hepáticas, que vão desde a esteatose (acúmulo de gordura no fígado) até a colestase (diminuição ou interrupção do fluxo biliar). A fisiopatologia é multifatorial: a ausência de estímulo enteral reduz a liberação de colecistocinina (CCK), diminuindo a contratilidade da vesícula biliar e o fluxo biliar; o excesso calórico e de glicose estimula a lipogênese hepática, levando à esteatose; e os ácidos biliares, sem estímulo enteral, ficam mais tóxicos e lesam os hepatócitos e os canalículos biliares. O resultado é um padrão laboratorial de colestase: elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT, exatamente como descrito no enunciado.

Na prática clínica, a colestase associada à NPT é mais comum e mais grave em recém-nascidos e lactentes, mas também ocorre em adultos, especialmente após semanas de NPT exclusiva. O risco aumenta com a duração da terapia, com o excesso de calorias e com a composição da emulsão lipídica (óleos de soja, ricos em ômega-6, são mais colestáticos que os óleos de peixe, ricos em ômega-3). A prevenção e o tratamento envolvem: iniciar dieta enteral o mais precocemente possível (mesmo que em pequenas quantidades, para estimular o fluxo biliar), evitar excesso calórico, ciclar a NPT (infusão intermitente), e, em casos refratários, usar emulsões lipídicas alternativas ou ácido ursodesoxicólico.

A distinção que importa aqui é entre a colestase por NPT e as outras complicações listadas nas alternativas. A translocação bacteriana (alternativa E) é uma complicação da ausência de estímulo enteral, mas se manifesta principalmente com sepse e bacteremia, não com colestase isolada. A deficiência de oligoelementos (alternativa B) como selênio pode causar disfunção hepática, mas não é a causa mais provável do padrão colestático descrito. A sobrecarga de aminoácidos de cadeia ramificada (alternativa A) não é uma causa reconhecida de colestase; na verdade, esses aminoácidos são usados em hepatopatas para melhorar o balanço nitrogenado. A reação de hipersensibilidade à emulsão lipídica (alternativa D) é rara e se manifesta com febre, calafrios e reações agudas, não com colestase progressiva.

A pegadinha que a banca explora aqui é a tentação de escolher a alternativa E (translocação bacteriana), que é uma complicação real da NPT, mas com manifestação clínica diferente. O aluno que sabe que a NPT causa complicações hepáticas pode se confundir entre as várias complicações possíveis. O critério decisivo é o padrão laboratorial: colestase (bilirrubina direta + FA + gama-GT elevadas) aponta diretamente para a colestase intra-hepática, que é a complicação hepática mais característica da NPT prolongada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sobrecarga de aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) não é causa de colestase. Na verdade, esses aminoácidos são utilizados terapeuticamente em pacientes com encefalopatia hepática, pois competem com os aminoácidos aromáticos e reduzem a síntese de falsos neurotransmissores. Não há mecanismo fisiopatológico que relacione a sobrecarga desses aminoácidos com a elevação de bilirrubinas diretas e enzimas canaliculares.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deficiência de oligoelementos, como selênio, pode causar disfunção hepática, mas não é a causa mais provável do padrão colestático descrito. A deficiência de selênio está mais associada a cardiomiopatia e miopatia, e a deficiência de outros oligoelementos (como cobre e zinco) tem outras manifestações. O quadro apresentado — elevação progressiva de bilirrubinas diretas e enzimas canaliculares após 3 semanas de NPT — é muito mais sugestivo de colestase associada à NPT do que de deficiência de oligoelementos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esteatose e colestase associadas à nutrição parenteral prolongada é a complicação hepática mais característica da NPT. O padrão laboratorial descrito — elevação de bilirrubinas diretas e enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT) — é exatamente o padrão colestático. A fisiopatologia envolve a ausência de estímulo enteral (reduzindo a liberação de CCK e o fluxo biliar), o excesso calórico (estimulando a lipogênese hepática) e a toxicidade dos ácidos biliares. O tempo de 3 semanas é compatível com o desenvolvimento dessa complicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reação de hipersensibilidade aos componentes da emulsão lipídica é uma complicação rara e aguda, que se manifesta com febre, calafrios, taquicardia, dor abdominal e, em casos graves, choque. Não se apresenta como elevação progressiva de bilirrubinas e enzimas canaliculares ao longo de semanas. O quadro descrito é de instalação gradual, típico da colestase associada à NPT, e não de uma reação de hipersensibilidade aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A translocação bacteriana intestinal por ausência de estímulo enteral é uma complicação real da NPT, mas sua manifestação clínica é predominantemente infecciosa: bacteremia, sepse, febre e instabilidade hemodinâmica. Embora a sepse possa causar disfunção hepática (colestase da sepse), o quadro descrito no enunciado é de elevação progressiva de bilirrubinas e enzimas canaliculares sem sinais de infecção sistêmica, o que torna a colestase associada à NPT a causa mais provável. A translocação bacteriana é um mecanismo fisiopatológico que pode contribuir para a lesão hepática, mas não é a causa mais provável do padrão colestático isolado.

Gabarito: letra C — esteatose e colestase associadas à nutrição parenteral prolongada.