Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Endocardite infecciosa: indicações cirúrgicas

Gabarito: letra C. O paciente apresenta endocardite por Staphylococcus aureus em valva tricúspide com vegetação de 15 mm, febre persistente, hemoculturas positivas e êmbolos sépticos pulmonares após 6 dias de antibioticoterapia adequada — quadro que configura falha terapêutica com embolização recorrente, indicação formal de tratamento cirúrgico de urgência para ressecção da vegetação. A base está nas indicações ecocardiográficas para intervenção cirúrgica na endocardite infecciosa, que incluem vegetação persistente após embolização sistêmica e aumento das dimensões da vegetação apesar da terapia antimicrobiana adequada.

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção das estruturas valvares cardíacas, nativas ou protéticas, e de dispositivos implantáveis, com alta mortalidade. O tratamento baseia-se em antibioticoterapia prolongada (usualmente 4 a 6 semanas) e, em casos selecionados, abordagem cirúrgica. A resposta ao antibiótico na EI é peculiar: embora os microrganismos sejam suscetíveis in vitro, a erradicação completa leva semanas, pois as bactérias ficam envoltas em uma rede de fibrina na vegetação, em estado de baixa atividade metabólica, dificultando a ação dos antibióticos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro.

A febre costuma melhorar em 5 a 7 dias de tratamento adequado. Febre com duração superior a 7 dias, com antibiótico correto e otimizado, deve levar à avaliação de complicações da EI. No caso apresentado, após 6 dias de oxacilina e gentamicina (esquema apropriado para S. aureus sensível à meticilina), o paciente mantém febre alta, hemoculturas positivas e desenvolve novos êmbolos sépticos pulmonares — sinais de falha terapêutica e de risco embólico contínuo.

As indicações de cirurgia na EI são divididas em três grandes grupos: (1) insuficiência cardíaca refratária, (2) infecção não controlada (persistência de febre e bacteremia apesar de antibióticos adequados, ou infecção por microrganismos de difícil erradicação como fungos e Brucella), e (3) prevenção de embolização (vegetações grandes, >10 mm, especialmente com episódios embólicos recorrentes). A vegetação persistente após embolização sistêmica e o aumento das dimensões da vegetação apesar da terapia adequada são indicações ecocardiográficas formais para cirurgia.

A troca do esquema antibiótico (alternativa A) não é indicada, pois o esquema atual (oxacilina + gentamicina) é apropriado para S. aureus sensível à meticilina, e a falha não se deve a resistência, mas à necessidade de controle do foco infeccioso. Manter apenas a antibioticoterapia (alternativa B) seria inadequado diante de embolização recorrente e falha clínica. Adicionar antifúngico (alternativa D) não tem fundamento, pois não há suspeita de infecção fúngica. Plasmaférese (alternativa E) não é tratamento para EI, sendo utilizada em outras condições mediadas por complexos imunes.

A decisão cirúrgica deve ser individualizada, mas neste cenário — endocardite aguda por S. aureus, vegetação grande, embolização séptica recorrente e falha da terapia clínica — a cirurgia de urgência é a conduta mais apropriada para ressecar a vegetação e prevenir novos eventos embólicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trocar o esquema para vancomicina e rifampicina não é indicado. O esquema atual (oxacilina + gentamicina) é apropriado para S. aureus sensível à meticilina, e não há evidência de resistência. A falha terapêutica neste caso é devida à necessidade de controle cirúrgico do foco, não à inadequação do antibiótico. Vancomicina seria opção para S. aureus resistente à meticilina (MRSA), o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a antibioticoterapia e aguardar mais 5 a 7 dias é inadequado. Embora a febre possa persistir por até 7 dias, o paciente já apresenta sinais de falha terapêutica (febre alta, hemoculturas positivas) e, principalmente, embolização séptica recorrente — indicação formal de cirurgia. Aguardar aumentaria o risco de novos eventos embólicos e complicações.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia de urgência para ressecção da vegetação é a conduta mais apropriada. O paciente preenche critérios de indicação cirúrgica: vegetação persistente após embolização sistêmica, aumento das dimensões da vegetação apesar da terapia antimicrobiana adequada e falha da terapia clínica (febre persistente e hemoculturas positivas). A cirurgia precoce reduz a morbimortalidade, especialmente em relação a eventos embólicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adicionar antifúngico (micafungina) não tem indicação. Não há suspeita de endocardite fúngica (mais comum em usuários de drogas IV, mas geralmente por Candida spp., com hemoculturas que podem ser negativas e vegetações grandes). O agente etiológico já é conhecido (S. aureus), e a falha não é por cobertura antifúngica inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Plasmaférese para remover complexos imunes não é tratamento para endocardite infecciosa. Embora a EI possa cursar com fenômenos imunes (glomerulonefrite, nódulos de Osler), a plasmaférese não tem papel no manejo da infecção ativa. O tratamento é antibiótico e, quando indicado, cirúrgico.

Gabarito: letra C