Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Síndrome Hepatorrenal (SHR) e o tratamento farmacológico

Gabarito: letra E. Na síndrome hepatorrenal (SHR), a terapia farmacológica de primeira escolha é a terlipressina associada à albumina, pois a terlipressina é um análogo da vasopressina que atua como vasoconstritor esplâncnico, revertendo a vasodilatação que desencadeia a vasoconstrição renal e a queda da filtração glomerular. Essa conduta é respaldada pelas diretrizes do International Club of Ascites (ICA) e pela literatura médica, que demonstram melhora da função renal e da sobrevida com essa combinação.

A síndrome hepatorrenal é uma forma de insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com cirrose avançada e ascite, na qual os rins estão estruturalmente normais, mas a perfusão renal está drasticamente reduzida. A fisiopatologia central envolve uma vasodilatação arterial esplâncnica intensa, mediada por óxido nítrico e outras substâncias vasodilatadoras que não são devidamente depuradas pelo fígado cirrótico. Essa vasodilatação é interpretada pelos barorreceptores como uma diminuição do volume circulante efetivo, levando à ativação de sistemas vasoconstritores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas, vasopressina) que, no território renal, causam vasoconstrição renal intensa, redução da taxa de filtração glomerular e, consequentemente, a lesão renal aguda.

O diagnóstico da SHR é de exclusão e segue critérios bem definidos. No caso apresentado, o paciente preenche os critérios: cirrose com ascite, aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas, ausência de choque, ausência de drogas nefrotóxicas, ultrassonografia renal normal e falha na resposta à expansão volêmica com albumina por 48 horas. A primeira medida terapêutica é a suspensão de diuréticos e de outros medicamentos que possam piorar a função renal. Em seguida, após confirmada a ausência de resposta à expansão isolada com albumina, inicia-se a terapia farmacológica combinada.

O tratamento farmacológico da SHR baseia-se na combinação de albumina (para expansão volêmica e manutenção do volume circulante efetivo) com vasoconstritores esplâncnicos. Entre os vasoconstritores, a terlipressina é a mais estudada e a de primeira escolha, sendo um análogo sintético da vasopressina com ação seletiva nos receptores V1, promovendo vasoconstrição esplâncnica e sistêmica, o que melhora a perfusão renal. A associação de terlipressina e albumina está relacionada à melhora da função renal e da sobrevida, com taxas de resposta completa que variam de 32% a 50%. A dose inicial é de 0,5-1 mg a cada 4-6 horas, podendo ser aumentada até 2 mg a cada 4-6 horas na ausência de redução de pelo menos 25% da creatinina em 72 horas. A infusão contínua de terlipressina também é uma opção, com resposta similar à terapia em bolus, porém com menor incidência de efeitos colaterais.

A alternativa E é a correta, pois a terlipressina é o vasoconstritor de primeira escolha na SHR, e sua associação com albumina é o tratamento padrão. As demais alternativas apresentam opções que não são a primeira escolha ou que não são indicadas isoladamente para o tratamento da SHR. A dopamina em baixa dose (alternativa A) não tem papel comprovado na SHR, pois não reverte a vasoconstrição renal e pode até piorar a perfusão. A norepinefrina (alternativa B) é uma alternativa à terlipressina, mas não é a primeira escolha, sendo utilizada em contextos específicos, como indisponibilidade da terlipressina. A furosemida (alternativa C) é contraindicada na SHR, pois pode piorar a hipovolemia e a função renal. O octreotide (alternativa D) é um vasoconstritor esplâncnico, mas sua eficácia isolada é limitada, sendo mais utilizado em combinação com midodrina, e não é a primeira escolha.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a norepinefrina seja um vasopressor utilizado na SHR, a terlipressina é a primeira escolha por ser o análogo da vasopressina mais estudado e com maior evidência de benefício. Além disso, a furosemida, que poderia ser considerada para o manejo da ascite, é contraindicada na SHR, pois pode agravar a lesão renal. O octreotide, embora seja um vasoconstritor esplâncnico, não é a primeira escolha isoladamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dopamina em baixa dose, na chamada "dose renal", não tem evidência de benefício na SHR. Ela não reverte a vasoconstrição renal e pode até piorar a perfusão renal. O tratamento da SHR exige vasoconstritores esplâncnicos, não vasodilatadores renais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A norepinefrina é um vasopressor que pode ser utilizado na SHR, mas não é a primeira escolha. A terlipressina é o vasoconstritor de primeira linha, sendo a norepinefrina uma alternativa em casos de indisponibilidade ou contraindicação à terlipressina. Além disso, a norepinefrina deve ser sempre associada à albumina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça, e seu uso é contraindicado na SHR, pois pode piorar a hipovolemia e a função renal. A SHR é caracterizada por hipovolemia relativa, e a depleção de volume adicional com diuréticos agrava a vasoconstrição renal. A albumina isolada também não é suficiente para o tratamento da SHR após falha da expansão inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O octreotide é um análogo da somatostatina que atua como vasoconstritor esplâncnico, mas sua eficácia isolada é limitada. Ele é mais utilizado em combinação com midodrina, e não é a primeira escolha para o tratamento da SHR. A terlipressina é o vasoconstritor de primeira linha.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terlipressina é um análogo da vasopressina que atua como vasoconstritor esplâncnico, revertendo a vasodilatação que desencadeia a SHR. Sua associação com albumina é o tratamento farmacológico de primeira escolha, com evidência de melhora da função renal e da sobrevida. A dose inicial é de 0,5-1 mg a cada 4-6 horas, com ajuste conforme a resposta.

Gabarito: letra E