Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e conduta terapêutica

Gabarito: letra C. O quadro é clássico de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) tipo II: queda de plaquetas > 50% após 5-10 dias de uso de heparina não fracionada, associada a novo evento trombótico (TVP). A conduta é suspender toda heparina imediatamente e iniciar anticoagulação alternativa com inibidor direto da trombina (IDT) — como argatrobana ou bivalirudina — ou, na ausência destes, fondaparinux (inibidor indireto do fator Xa), que não reage cruzadamente com os anticorpos anti-heparina-PF4. A alternativa C é a única que contempla a suspensão da heparina e a introdução de um anticoagulante não-heparínico adequado.

A TIH é uma complicação imunológica grave do uso de heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular). Diferentemente da trombocitopenia não imunológica (tipo I), que é leve, precoce e benigna, a TIH tipo II é mediada por anticorpos IgG contra o complexo heparina-fator plaquetário 4 (PF4). Esses anticorpos ativam as plaquetas, gerando um estado de hipercoagulabilidade paradoxal: ao mesmo tempo em que consomem plaquetas (causando plaquetopenia), promovem trombose arterial e venosa. Por isso, o paciente com TIH não sangra — ele tromba. A tríade típica é: uso de heparina por 5-14 dias, queda de plaquetas ≥ 50% (ou < 150.000/mm³) e evento trombótico novo. O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado pelo escore 4Ts (trombocitopenia, tempo de queda, trombose e outras causas) e confirmado por testes funcionais como o ensaio de liberação de serotonina.

A regra de ouro no manejo é: suspender TODA heparina (incluindo a de baixo peso molecular e até lavagens de cateter com heparina) e iniciar anticoagulação alternativa. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) está contraindicada porque mais de 80% dos anticorpos anti-heparina-PF4 apresentam reação cruzada com ela. A varfarina também não deve ser iniciada isoladamente, pois pode causar necrose de pele e agravar a trombose por depleção de proteína C. Os inibidores diretos da trombina (argatrobana, bivalirudina) são a primeira escolha. O fondaparinux, embora não aprovado pelo FDA para esta indicação, é uma alternativa aceitável, pois não induz TIH e não reage com os anticorpos. A terapia alternativa deve ser mantida até a contagem de plaquetas recuperar para > 100.000-150.000/mm³, quando então se pode introduzir varfarina (com sobreposição de pelo menos 5 dias) ou um anticoagulante oral direto (DOAC).

A transfusão de plaquetas é contraindicada na TIH, exceto em caso de sangramento ativo ou procedimento invasivo iminente, pois pode "alimentar" o processo trombótico. Aumentar a dose de heparina é um erro grave, pois pioraria a trombocitopenia e a trombose. A simples observação com recontagem em 24h também é inadequada, pois o paciente está em risco iminente de novos eventos tromboembólicos e necessita de anticoagulação terapêutica imediata.

A pegadinha central desta questão é a troca do anticoagulante de escolha: o candidato pode pensar em "suspender a heparina e iniciar varfarina" (alternativa B), mas isso é perigoso na TIH. A banca explora exatamente a confusão entre o manejo da TIH e o manejo da trombose venosa profunda convencional. Guarde o algoritmo: suspeita de TIH → suspender heparina → iniciar IDT (ou fondaparinux) → manter até plaquetas > 100-150 mil → só então introduzir varfarina/DOAC com sobreposição.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Suspender a heparina e apenas recontar plaquetas em 24h é insuficiente. O paciente tem TIH com trombose ativa (TVP) e está em alto risco de novos eventos tromboembólicos, amputação e morte. A anticoagulação terapêutica alternativa deve ser iniciada imediatamente, não adiada para reavaliação. A conduta "observar e recontar" seria aceitável apenas na suspeita de TIH sem trombose e com baixa probabilidade clínica, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a heparina e iniciar varfarina isoladamente é contraindicado na TIH. A varfarina causa depleção rápida de proteína C (anticoagulante natural) antes de atingir efeito antitrombótico pleno, podendo precipitar necrose cutânea e agravar a trombose. Além disso, a varfarina não trata a hipercoagulabilidade imunológica da TIH. O correto é iniciar um anticoagulante parenteral não-heparínico (IDT ou fondaparinux) e só depois, com plaquetas recuperadas (> 100-150 mil), introduzir varfarina com sobreposição de pelo menos 5 dias.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta adequada: suspender toda heparina (a não fracionada e também a de baixo peso molecular, por reação cruzada) e iniciar fondaparinux, um inibidor seletivo do fator Xa que não induz TIH e não é alvo dos anticorpos anti-heparina-PF4. Embora os inibidores diretos da trombina (argatrobana, bivalirudina) sejam a primeira escolha, o fondaparinux é uma alternativa válida e amplamente utilizada, com a vantagem de administração subcutânea uma vez ao dia e sem necessidade de monitorização laboratorial. A alternativa C espelha exatamente o princípio fundamental do manejo da TIH: suspender o agente causador e substituí-lo por um anticoagulante seguro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter a heparina e transfundir plaquetas é duplamente errado. Manter a heparina perpetua o estímulo imunológico e o estado de hipercoagulabilidade. A transfusão de plaquetas é contraindicada na TIH (exceto em sangramento ativo ou cirurgia iminente), pois as plaquetas transfundidas podem ser ativadas pelos anticorpos e aumentar o risco de trombose. A plaquetopenia da TIH não é por consumo periférico simples, mas por ativação imune — transfundir é "colocar gasolina no fogo".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de heparina para tratar a nova trombose é um erro gravíssimo. Na TIH, a heparina é a causa do problema, não a solução. Aumentar a dose pioraria a trombocitopenia e o estado protrombótico, elevando o risco de novos eventos trombóticos graves (como TEP, AVC ou isquemia de membro). A conduta correta é exatamente o oposto: suspender toda heparina e iniciar anticoagulação alternativa.

Gabarito: letra C