Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Capnografia: padrão "barbatana de tubarão" e obstrução do fluxo aéreo

Gabarito: letra A. A perda da horizontalidade da Fase III do capnograma, com inclinação ascendente contínua (padrão "barbatana de tubarão"), é o achado clássico de obstrução do fluxo aéreo expiratório, como ocorre na asma e na DPOC. Esse padrão reflete o esvaziamento alveolar heterogêneo e prolongado, consequência do aumento da resistência das vias aéreas — exatamente o que o contexto descreve para o paciente asmático em ventilação mecânica.

A capnografia é a monitorização contínua da concentração de CO2 no ar exalado, representada graficamente ao longo do tempo. O capnograma normal tem quatro fases: a Fase I (linha de base, correspondente ao espaço morto), a Fase II (ascensão rápida, mistura de ar do espaço morto com ar alveolar), a Fase III (platô alveolar, onde a concentração de CO2 é máxima e relativamente constante) e a Fase 0 (início da inspiração, queda abrupta). A Fase III é o trecho que mais interessa aqui: em condições normais, ela é quase horizontal, indicando que o ar alveolar exalado tem composição homogênea.

Quando há obstrução do fluxo aéreo expiratório — como no broncoespasmo da asma —, as unidades alveolares têm constantes de tempo diferentes (algumas esvaziam rápido, outras devagar). Isso faz com que, ao longo da expiração, o ar que chega ao sensor venha de alvéolos progressivamente mais lentos, com maior concentração de CO2. O resultado é uma Fase III que, em vez de horizontal, sobe de forma contínua e progressiva, desenhando o formato de uma barbatana de tubarão. O contexto reforça esse mecanismo ao explicar que, no asmático, "a obstrução prolonga o tempo expiratório necessário para expiração completa" e que "ocorre um aumento considerável da constante de tempo do sistema respiratório".

Na prática, o intensivista que vê esse padrão deve pensar imediatamente em broncoespasmo, rolha de secreção, ou qualquer causa de aumento da resistência das vias aéreas. A conduta envolve broncodilatadores, aspiração de vias aéreas e ajuste do ventilador para permitir tempo expiratório suficiente (relação I:E baixa, como 1:4 ou 1:5, conforme o contexto). É importante distinguir esse padrão de outras alterações do capnograma: um platô com inclinação descendente pode sugerir reinalação de CO2; uma Fase II alargada sugere aumento de espaço morto; e uma queda súbita do CO2 exalado pode indicar desconexão do circuito ou embolia pulmonar.

A pegadinha desta questão está em associar o padrão "barbatana de tubarão" a outras condições que também alteram a capnografia, mas de formas diferentes. A embolia pulmonar maciça, por exemplo, causa aumento do espaço morto e pode levar a uma queda do CO2 exalado (capnograma com amplitude reduzida), não a uma inclinação ascendente do platô. O vazamento no circuito causa perda de volume e alterações na curva de pressão/fluxo, mas não esse padrão específico. Hiperventilação e hipovolemia também não produzem a morfologia descrita. O critério decisivo é a morfologia da Fase III: inclinação ascendente = obstrução expiratória.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A inclinação ascendente da Fase III do capnograma, com aspecto de "barbatana de tubarão", é o sinal clássico de obstrução do fluxo aéreo expiratório. No paciente asmático, o broncoespasmo, o edema e os plugs mucosos aumentam a resistência das vias aéreas e prolongam a constante de tempo, fazendo com que diferentes unidades alveolares esvaziem em velocidades distintas. O ar exalado no final da expiração vem de alvéolos mais lentos e com maior concentração de CO2, gerando o platô ascendente. O contexto confirma: "a obstrução prolonga o tempo expiratório necessário para expiração completa antes do início da próxima inspiração" e "ocorre um aumento considerável da constante de tempo do sistema respiratório".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Vazamento no circuito do ventilador causa perda de volume corrente e alterações nas curvas de pressão e fluxo, mas não produz o padrão de Fase III ascendente. O vazamento tipicamente causa queda do CO2 exalado (por diluição com ar ambiente ou perda de gás) e pode gerar alarmes de baixo volume corrente, mas não a morfologia de "barbatana de tubarão". O padrão descrito é específico de obstrução expiratória, não de falha no circuito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar maciça aumenta o espaço morto alveolar, mas o achado capnográfico característico é a redução da amplitude do CO2 exalado (queda do platô), não a inclinação ascendente da Fase III. Na embolia, há áreas do pulmão ventiladas mas não perfundidas, o que dilui o CO2 exalado. O padrão "barbatana de tubarão" não é descrito para embolia pulmonar; a confusão pode ocorrer porque ambas as condições podem cursar com hipoxemia e taquipneia, mas a morfologia da curva é distinta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperventilação causa redução da PaCO2 e, consequentemente, diminuição da amplitude do capnograma (CO2 exalado mais baixo), mas não altera a morfologia da Fase III. O platô permanece horizontal, apenas em nível mais baixo. A inclinação ascendente é um sinal de alteração da mecânica ventilatória (obstrução), não de alteração do drive ventilatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipovolemia grave pode causar aumento do espaço morto e queda do CO2 exalado, mas não produz o padrão de Fase III ascendente. A hipovolemia afeta a perfusão pulmonar, não o fluxo aéreo expiratório. O padrão "barbatana de tubarão" é um marcador de obstrução de vias aéreas, não de estado volêmico.

Gabarito: letra A