Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Estado de mal epiléptico: sequência farmacológica de primeira e segunda linha

Gabarito: letra B. No estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC), a primeira linha é um benzodiazepínico — diazepam ou lorazepam — e a segunda linha é um anticonvulsivante de manutenção, sendo a fenitoína a escolha clássica. A alternativa B (diazepam seguido de fenitoína) espelha exatamente essa sequência, conforme o fluxo de tratamento do EMEC descrito na literatura de emergência.

O estado de mal epiléptico (EME) é definido como uma crise convulsiva que se prolonga além do tempo em que normalmente cessaria, ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. No EMEC, o tempo T1 (que define o início do tratamento) é de 5 minutos — ou seja, uma crise tônico-clônica generalizada com duração superior a 5 minutos já configura EME iminente e exige intervenção imediata. O objetivo do tratamento é duplo: cessar a crise atual e prevenir a recorrência, pois quanto maior o tempo até o controle, maior o risco de lesão neuronal.

A abordagem farmacológica segue uma sequência escalonada. A primeira linha é sempre um benzodiazepínico de ação rápida, que age potencializando o GABA, o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. Diazepam (10 mg EV) e lorazepam (0,1 mg/kg EV) são as opções mais utilizadas; o midazolam (10 mg IM) é a alternativa quando não há acesso venoso. A segunda linha entra quando a crise persiste após o benzodiazepínico, e consiste em um anticonvulsivante de longa duração, como fenitoína (15-20 mg/kg), levetiracetam ou ácido valproico. A fenitoína é a droga clássica de segunda linha, sendo altamente recomendada após o diazepam devido à alta taxa de recorrência de crises quando usada isoladamente.

A terceira linha, para o EME refratário, envolve anestésicos intravenosos em infusão contínua, como midazolam, propofol ou tiopental, geralmente com monitorização por EEG. O tiopental, por exemplo, é reservado para casos graves pela maior morbidade associada ao seu uso prolongado. É importante distinguir essa sequência do tratamento de manutenção da epilepsia crônica, que segue outra lógica (carbamazepina, valproato etc. conforme o tipo de crise).

A pegadinha desta questão está em confundir a sequência do EMEC com outras situações: usar midazolam como primeira linha quando há acesso venoso (ele é a opção IM), usar tiopental ou propofol como segunda linha (são terceira linha), ou inverter a ordem colocando fenitoína antes do benzodiazepínico. A banca explora exatamente essa confusão entre as etapas do tratamento.

Guarde a sequência: benzodiazepínico (1ª linha) → anticonvulsivante de manutenção (2ª linha) → anestésico em infusão contínua (3ª linha). É esse escalonamento que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Midazolam seguido de fenobarbital. O midazolam é um benzodiazepínico, mas sua via de escolha no EMEC é intramuscular (10 mg IM), sendo a primeira opção apenas quando não há acesso venoso. Com acesso venoso disponível (como no enunciado), a primeira linha é diazepam ou lorazepam EV. Além disso, o fenobarbital não é a segunda linha padrão — a fenitoína, o levetiracetam ou o valproato são as opções preferenciais.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Diazepam seguido de fenitoína. Esta é a sequência clássica e correta: o diazepam (10 mg EV) é o benzodiazepínico de primeira linha para cessar a crise, e a fenitoína (15-20 mg/kg) é a segunda linha para prevenir a recorrência. A literatura recomenda fortemente o uso de fenitoína após o diazepam devido à alta taxa de recorrência de crises quando o benzodiazepínico é usado isoladamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diazepam seguido de tiopental. O diazepam como primeira linha está correto, mas o tiopental é um anestésico barbitúrico reservado para o EME refratário (terceira linha), não para a segunda linha. Seu uso é limitado pela maior morbidade associada, incluindo risco de infecções, tempo prolongado de ventilação mecânica e cardiotoxicidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Fenitoína seguida de lorazepam. Inverte a ordem correta: a fenitoína é a segunda linha, não a primeira. O benzodiazepínico (lorazepam ou diazepam) deve vir primeiro para cessar a crise rapidamente, e a fenitoína entra em seguida para manter o controle. Começar com fenitoína atrasa o controle da crise, aumentando o risco de lesão neuronal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propofol seguido de midazolam. Ambos são drogas de terceira linha (anestésicos/sedativos em infusão contínua) para o EME refratário, não para a primeira e segunda linha. O propofol pode até ser usado como primeira linha em algumas situações de EME refratário, mas não é a sequência inicial recomendada. O midazolam, quando usado, é a opção IM de primeira linha sem acesso venoso, não após o propofol.

Gabarito: letra B