Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Infarto do ventrículo direito no IAMCST inferior: manejo hemodinâmico

Gabarito: letra C. O paciente apresenta IAM de parede inferior com infarto de ventrículo direito (supra de ST em V3R e V4R), manifestado por hipotensão, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa — a tríade clássica. Nesse cenário, a conduta imediata é a expansão volêmica com cristaloides, pois o ventrículo direito dilatado e disfuncionante depende da pré-carga para manter o débito cardíaco. O uso de diuréticos, nitratos e betabloqueadores é contraindicado, pois reduzem a pré-carga e podem precipitar colapso hemodinâmico.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) de parede inferior, evidenciado por supra de ST em DII, DIII e aVF, frequentemente está associado à oclusão da artéria coronária direita proximal, que pode comprometer o ramo marginal agudo e levar ao infarto do ventrículo direito (VD). O diagnóstico de infarto de VD é feito pelas derivações precordiais direitas V3R e V4R, que devem ser realizadas em todo paciente com IAM inferior. O supra de ST nessas derivações confirma o envolvimento do VD.

A fisiopatologia do choque no infarto de VD é peculiar: o VD dilatado e pouco complacente torna-se extremamente dependente da pré-carga (retorno venoso) para gerar pressão e manter o débito do ventrículo esquerdo. Qualquer intervenção que reduza a pré-carga — diuréticos, nitratos, betabloqueadores, morfina — pode causar queda abrupta do débito cardíaco e agravamento do choque. Por isso, a pedra angular do tratamento é a expansão volêmica agressiva com cristaloides (alíquotas de 250–500 mL, com reavaliação clínica contínua), para manter a pressão de enchimento do VD. Se a hipotensão persistir após volume adequado, pode-se associar inotrópico (como dobutamina ou norepinefrina), mas a reposição volêmica é o primeiro passo.

A distinção crucial é entre o choque cardiogênico por disfunção de VE (congestão pulmonar, estertores) e o choque por infarto de VD (turgência jugular, ausculta limpa). No primeiro, diuréticos e vasodilatadores são úteis; no segundo, são deletérios. A ausculta pulmonar limpa é o sinal-chave que diferencia os dois cenários e aponta para a necessidade de volume, não de diurese.

A banca explora exatamente essa inversão: o candidato que vê hipotensão e turgência jugular pensa em congestão e aplica furosemida, mas a ausculta limpa indica que a congestão é direita (VD), não esquerda (pulmão). O manejo é oposto ao da insuficiência ventricular esquerda clássica.

Guarde a fronteira: IAM inferior + supra em V3R/V4R + hipotensão + turgência jugular + pulmão limpo = infarto de VD = volume, nunca diurético/nitrato/betabloqueador. É exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A furosemida intravenosa é contraindicada no infarto de ventrículo direito. O paciente não tem congestão pulmonar (ausculta limpa); a turgência jugular reflete a disfunção do VD, que precisa de maior pré-carga, não de redução dela. Diurético diminuiria o retorno venoso, colapsando o débito cardíaco e agravando o choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dobutamina é um inotrópico que pode ser útil após a otimização volêmica, se a hipotensão persistir. Não é a conduta imediata de primeira linha: o problema inicial é a pré-carga inadequada, não a contratilidade. Iniciar inotrópico antes da reposição volêmica pode ser insuficiente e até prejudicial se o VD estiver vazio.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A expansão volêmica com cristaloides é a conduta imediata correta. O VD infartado é dependente de pré-carga; aumentar o retorno venoso com volume melhora o enchimento do VD, o débito pulmonar e, consequentemente, o enchimento do VE. É a medida que ataca diretamente a fisiopatologia do choque por infarto de VD.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nitrato intravenoso é contraindicado no infarto de VD. Ele é um vasodilatador que reduz a pré-carga (dilatação venosa), exatamente o oposto do que o paciente precisa. Embora o nitrato seja útil no controle da dor no IAMCST em geral, sua contraindicação específica no infarto de VD é absoluta, pois pode precipitar choque.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Betabloqueador é contraindicado na fase aguda em pacientes com risco de choque cardiogênico, como este (hipotenso, PA 80/50 mmHg). Além de reduzir a contratilidade, o betabloqueador diminui a frequência cardíaca e pode piorar a perfusão. O material de apoio é claro: pacientes com grandes infartos e sob risco de choque não devem receber betabloqueadores agudamente.

Gabarito: letra C — expansão volêmica com cristaloides.