Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Choque séptico refratário à noradrenalina: o papel da vasopressina

Gabarito: letra B. Em paciente com choque séptico que permanece hipotenso apesar de ressuscitação volêmica adequada e de doses crescentes de noradrenalina (aqui, 0,4 mcg/kg/min), a próxima intervenção farmacológica recomendada é adicionar vasopressina — droga de segunda linha nesse cenário, conforme as diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC). O ecocardiograma com função sistólica preservada afasta a indicação de inotrópico (dobutamina/milrinona), e a ressuscitação volêmica já foi otimizada, o que exclui novo bolus de volume como primeira medida.

O choque séptico é definido como sepse com disfunção cardiovascular e celular associada a risco aumentado de óbito, caracterizado pela necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 18 mg/dL persistente após ressuscitação volêmica adequada. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica intensa, hipovolemia relativa e, em alguns casos, disfunção miocárdica — mas o quadro descrito no enunciado é de vasoplegia refratária, não de falência de bomba.

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, por ser a droga mais segura e eficaz nessa população. Quando o paciente permanece hipotenso apesar de doses crescentes de noradrenalina, a literatura sugere a associação de vasopressina — que atua em receptores V1, promovendo vasoconstrição por via distinta da adrenérgica. O momento de iniciar a vasopressina parece ser com doses de noradrenalina em torno de 0,5 mcg/kg/min, o que se aproxima do caso (0,4 mcg/kg/min). A SSC recomenda que epinefrina ou vasopressina podem ser adicionadas para atingir o alvo de PAM.

A escolha entre vasopressina e inotrópicos depende crucialmente da função ventricular. O enunciado informa que o ecocardiograma demonstra função sistólica do ventrículo esquerdo preservada — isso contraindica o uso de dobutamina ou milrinona, que são inotrópicos indicados apenas quando há disfunção miocárdica aguda relacionada à sepse ou disfunção sistólica previamente conhecida. A dopamina, por sua vez, é reservada para situações específicas como bradiarritmias instáveis, e não é a escolha preferencial no choque séptico refratário.

A pegadinha central desta questão é a tentação de adicionar um inotrópico (dobutamina ou milrinona) diante de um paciente grave e hipotenso. O candidato desatento pode assumir que "quanto mais suporte, melhor", mas a diretriz é clara: inotrópico só com disfunção miocárdica documentada. Como a função sistólica está preservada, o problema é exclusivamente vascular (vasoplegia), e a solução é um vasopressor adicional — a vasopressina. Guarde essa fronteira: vasopressina para vasoplegia refratária; dobutamina/milrinona para disfunção miocárdica. É exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a reposição volêmica em mais 30 ml/kg em 1 hora está contraindicado neste momento. O enunciado afirma que o paciente já recebeu "adequada ressuscitação volêmica" e permanece hipotenso — ou seja, a hipovolemia já foi corrigida. A SSC recomenda administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, mas após essa fase inicial, a administração adicional de volume deve ser guiada por índices dinâmicos de capacidade de resposta ao volume, não por bolus fixos. Insistir em volume sem avaliar fluidotolerância pode levar a sobrecarga hídrica, edema pulmonar e piora do desfecho. A conduta correta é otimizar o suporte vasopressor.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Adicionar vasopressina é a conduta recomendada. O paciente está em choque séptico refratário à noradrenalina (0,4 mcg/kg/min, próximo do limiar de 0,5 mcg/kg/min sugerido para associação), com função ventricular preservada — o que confirma o quadro de vasoplegia refratária. A vasopressina atua em receptores V1, promovendo vasoconstrição por mecanismo independente dos receptores adrenérgicos, o que justifica seu papel como droga de segunda linha. A SSC recomenda que epinefrina ou vasopressina podem ser adicionadas para atingir o alvo de PAM. A vasopressina é considerada a primeira escolha no choque séptico refratário à noradrenalina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adicionar dobutamina está contraindicado neste caso. A dobutamina é um inotrópico (agonista beta-1) indicado apenas quando há disfunção miocárdica aguda relacionada à sepse ou disfunção sistólica previamente conhecida, identificada por ecocardiograma ou baixos parâmetros de perfusão. O enunciado afirma explicitamente que o ecocardiograma demonstra função sistólica do ventrículo esquerdo preservada — portanto, não há indicação de suporte inotrópico. Administrar dobutamina sem disfunção miocárdica pode aumentar o consumo de oxigênio miocárdico, causar taquiarritmias e piorar o prognóstico. A droga de escolha para inotrópico, quando indicado, é a dobutamina em doses baixas (2,5 mcg/kg/min), mas aqui não se aplica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adicionar dopamina não é a conduta recomendada. A dopamina atua em receptores dopa (< 5 mcg/kg/min), beta (5-10 mcg/kg/min) e alfa (> 10 mcg/kg/min), mas está associada a mais arritmias e eventos cardiovasculares que a noradrenalina, e no subgrupo de choque cardiogênico foi associada a aumento de mortalidade. Por isso, a noradrenalina é a droga preferencial para choque indiferenciado, e a dopamina é reservada para situações específicas como bradiarritmias instáveis, como ponte para marca-passo. No choque séptico refratário, a vasopressina (ou epinefrina) é a escolha, não a dopamina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Adicionar milrinona está contraindicado pelas mesmas razões da dobutamina, com um agravante. A milrinona é um inibidor da fosfodiesterase III, com efeito inotrópico e vasodilatador. No choque séptico, o componente vasodilatador é justamente o problema — o paciente já está vasoplegico e hipotenso. Além disso, a milrinona tem meia-vida longa e pode causar hipotensão adicional, o que é deletério neste cenário. A indicação de milrinona seria em disfunção miocárdica com hipertensão pulmonar ou em insuficiência cardíaca crônica descompensada, não em choque séptico com função ventricular preservada. A conduta correta é vasopressina, não inotrópico vasodilatador.

Gabarito: letra B — adicionar vasopressina ao regime terapêutico é a próxima intervenção farmacológica recomendada no choque séptico refratário à noradrenalina com função ventricular preservada.