Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2025

Pancreatite aguda grave: manejo inicial

Gabarito: letra D. Em paciente com pancreatite aguda necrotizante grave (>50% de necrose), hipotensão e taquicardia, a conduta fundamental na abordagem inicial é a reposição volêmica agressiva e precoce com cristaloides — o pilar do tratamento de suporte, que visa manter a perfusão tecidual e a microcirculação pancreática, reduzindo a extensão da necrose e a falência orgânica. As demais alternativas (antibiótico profilático, CPRE de urgência, nutrição parenteral total precoce e octreotida) não têm indicação na fase inicial e podem até aumentar a morbimortalidade.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas desencadeado pela ativação prematura de enzimas digestivas dentro do próprio órgão, levando a autodigestão do parênquima. Na forma necrotizante, há morte celular do tecido pancreático e/ou peripancreático, com liberação de citocinas e substâncias vasoativas que causam síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), aumento da permeabilidade capilar e sequestro de líquido para o terceiro espaço. Esse sequestro é a causa da hipovolemia, hipotensão e taquicardia — o paciente perde volume intravascular para o retroperitônio e a cavidade peritoneal, mesmo sem sangramento externo. Por isso, a reposição volêmica precoce e agressiva é a medida mais importante nas primeiras 12 a 24 horas: ela restaura o débito cardíaco, mantém a perfusão dos órgãos-alvo (rins, pulmões, coração) e do próprio pâncreas, prevenindo a progressão da necrose e a disfunção orgânica múltipla.

O cristaloide é o líquido de escolha, sendo o Ringer Lactato preferido por estudos que mostram redução de marcadores inflamatórios quando comparado à solução salina normal. A velocidade inicial recomendada é de 250 a 500 mL/h ou 5 a 10 mL/kg/h, com bolo inicial para pacientes com depleção grave. A terapia deve ser dirigida por metas (frequência cardíaca, pressão arterial, débito urinário, ureia, hematócrito), titulando a infusão a cada poucas horas. É importante ressaltar que a hidratação vigorosa tem pouco valor após 24 horas do início dos sintomas — daí a ênfase em "precoce".

A necrose pancreática é a complicação local mais grave. Quando superior a 30% do parênquima, a morbidade chega a 92% e a mortalidade a 30%; se infectada, a mortalidade ultrapassa 20-30%. No paciente do enunciado, a necrose >50% e os sinais de choque (hipotensão, taquicardia) indicam pancreatite grave, com alto risco de falência orgânica. O tratamento é essencialmente de suporte — nenhuma medicação específica (octreotida, somatostatina, inibidores enzimáticos) demonstrou reduzir morbimortalidade. A antibioticoterapia profilática não é recomendada para necrose estéril; só se inicia antibiótico se houver suspeita de infecção da necrose. A CPRE está indicada apenas na colangite ascendente associada a coledocolitíase, não na pancreatite alcoólica. E a nutrição enteral precoce (não parenteral) é a via preferida, pois preserva a barreira intestinal e reduz translocação bacteriana.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a necrose com antibiótico ou de "colocar o pâncreas em repouso" com octreotida — condutas que parecem lógicas, mas não têm evidência. O que realmente salva o paciente na fase inicial é o volume. Guarde a sequência: choque → hipovolemia por sequestro → reposição volêmica agressiva com cristaloide → monitorização dirigida por metas. É exatamente esse raciocínio fisiopatológico que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro profilaticamente não é recomendado na necrose estéril. Estudos não demonstraram benefício na prevenção de infecção da necrose, e o uso indiscriminado aumenta o risco de resistência bacteriana e infecções fúngicas. Antibióticos só são indicados se houver suspeita de necrose infectada (febre persistente, gás na TC, piora clínica), e mesmo assim após coleta de culturas, com agentes que penetrem no tecido necrótico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A CPRE de urgência está indicada apenas na pancreatite biliar grave com colangite ascendente ou obstrução biliar persistente. No paciente com pancreatite alcoólica (história de alcoolismo crônico), não há indicação de CPRE precoce. O procedimento é invasivo e pode agravar a pancreatite, aumentando a morbimortalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nutrição enteral precoce (nas primeiras 24-48 horas) é a via preferida na pancreatite aguda grave, pois mantém o trofismo intestinal e reduz a translocação bacteriana. A nutrição parenteral total deve ser evitada na fase inicial, pois está associada a maior risco de infecção, hiperglicemia e complicações metabólicas. Só é considerada se a via enteral não for tolerada após 5-7 dias.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição volêmica agressiva e precoce com cristaloides é a conduta fundamental na abordagem inicial. O paciente apresenta choque hipovolêmico por sequestro de líquido para o terceiro espaço, e a hidratação vigorosa nas primeiras 12-24 horas reduz a necrose pancreática e a falência orgânica. O Ringer Lactato é o cristaloide preferido, com infusão inicial de 250-500 mL/h ou 5-10 mL/kg/h, titulada por metas de perfusão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A octreotida (análogo da somatostatina) foi estudada para "colocar o pâncreas em repouso" e reduzir a secreção pancreática, mas não demonstrou redução de morbimortalidade na pancreatite aguda. Nenhum agente farmacológico (somatostatina, calcitonina, glucagon, inibidores enzimáticos) mostrou benefício clínico. O tratamento é de suporte, e a octreotida não tem papel na fase inicial.

Gabarito: letra D