Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Fístula dural arteriovenosa: diagnóstico diferencial após trombose venosa cerebral

Gabarito: letra C. A principal hipótese diagnóstica é fístula dural arteriovenosa (FDAV), uma comunicação anormal entre artérias da dura-máter e seios venosos cerebrais, que pode se desenvolver como complicação tardia de trombose venosa cerebral (TVC) e se manifestar com cefaleia e zumbido pulsátil, mesmo com angiorressonância venosa sem achados relevantes. O contexto clínico — TVC prévia tratada, cefaleia e zumbido pulsátil — é altamente sugestivo, e a angiorressonância venosa pode não detectar a fístula, exigindo angiografia cerebral para confirmação.

A trombose venosa cerebral (TVC) é uma condição em que há formação de trombo nos seios venosos durais ou veias cerebrais, levando a aumento da pressão intracraniana, congestão venosa e, em alguns casos, infarto hemorrágico. O sintoma mais frequente é a cefaleia, presente em mais de 90% dos pacientes adultos, geralmente grave e progressiva. O tratamento padrão é a anticoagulação, como foi feito no caso da paciente, por 6 meses. No entanto, uma complicação tardia e importante da TVC é o desenvolvimento de uma fístula dural arteriovenosa (FDAV).

A FDAV é uma comunicação anormal entre artérias meníngeas (da dura-máter) e seios venosos ou veias corticais. Essa comunicação pode ser adquirida, frequentemente associada a trombose venosa prévia, trauma ou cirurgia. A fisiopatologia envolve a recanalização incompleta do seio venoso trombosado, com proliferação de vasos anormais que criam um shunt arteriovenoso. Clinicamente, a FDAV pode se manifestar com zumbido pulsátil (sincronizado com os batimentos cardíacos), cefaleia, e, em casos mais graves, com déficits neurológicos, convulsões ou hemorragia intracraniana. O zumbido pulsátil é um sintoma clássico, decorrente do fluxo sanguíneo turbulento no shunt.

O diagnóstico da FDAV é desafiador. A angiorressonância venosa (ARV) é excelente para avaliar a trombose venosa, mas pode não detectar a fístula, especialmente se for de baixo fluxo ou se o shunt for pequeno. O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a angiografia cerebral digital, que permite visualizar diretamente a comunicação arteriovenosa e planejar o tratamento (embolização endovascular, cirurgia ou radiocirurgia). No caso da paciente, a ARV não mostrou achados relevantes, o que não exclui a FDAV, reforçando a necessidade de angiografia diante da alta suspeita clínica.

A distinção entre as alternativas é crucial. A meningite (A) geralmente se apresenta com febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência, além de sinais infecciosos — não se encaixa no quadro. A hemorragia subaracnóidea (B) tem início súbito, com cefaleia em trovoada, "a pior dor de cabeça da vida", frequentemente associada a esforço — não é o caso, pois a cefaleia é crônica e o exame de imagem não mostrou sangramento. A migrânea (D) é uma cefaleia primária, geralmente pulsátil, unilateral, com náuseas e fotofobia, mas o zumbido pulsátil e o histórico de TVC apontam para uma causa secundária. O tumor intracraniano (E) pode causar cefaleia e sintomas focais, mas o zumbido pulsátil é mais característico de uma lesão vascular, e a ARV não mostrou massa.

A pegadinha da banca está em associar o zumbido pulsátil e a cefaleia a uma causa comum, como migrânea, ou a uma complicação hemorrágica, como HSA. O candidato deve lembrar que a TVC é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de FDAV, e que a tríade cefaleia + zumbido pulsátil + TVC prévia é um forte indicativo dessa fístula. A ARV negativa não descarta a hipótese, pois a fístula pode ser sutil e exigir angiografia para ser visualizada.

Guarde a associação entre TVC prévia e FDAV: é exatamente nessa relação que a questão se resolve. A paciente tem um fator de risco claro (TVC), sintomas compatíveis (cefaleia e zumbido pulsátil) e exame inicial não conclusivo — o que aponta para a necessidade de investigação mais aprofundada com angiografia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A meningite é uma inflamação das meninges, geralmente de causa infecciosa, que se manifesta com febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa, fotofobia e, em casos graves, alteração do nível de consciência. No caso, a paciente não apresenta sinais infecciosos, e o quadro é crônico, com zumbido pulsátil, o que não é característico de meningite. Além disso, a ARV não mostraria alterações específicas de meningite, e o histórico de TVC não é um fator de risco direto para meningite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hemorragia subaracnóidea (HSA) tem início súbito, com cefaleia explosiva, descrita como "a pior dor de cabeça da vida", frequentemente associada a esforço físico, e pode cursar com rigidez nucal, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. A paciente tem cefaleia e zumbido pulsátil, mas sem o caráter súbito e explosivo, e a ARV não mostrou sangramento. Além disso, a HSA não é uma complicação tardia típica da TVC, ao contrário da FDAV.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fístula dural arteriovenosa (FDAV) é uma comunicação anormal entre artérias da dura-máter e seios venosos ou veias corticais, que pode ser adquirida após trombose venosa cerebral. A TVC leva a um estado de hipervascularização e recanalização anormal, que pode resultar na formação de shunts arteriovenosos. Os sintomas clássicos incluem zumbido pulsátil (sincronizado com o pulso) e cefaleia, que são exatamente os sintomas da paciente. A angiorressonância venosa pode não detectar a fístula, especialmente se for de baixo fluxo, sendo a angiografia cerebral o exame padrão-ouro para o diagnóstico. Portanto, a FDAV é a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A migrânea é uma cefaleia primária, geralmente pulsátil, unilateral, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Embora a paciente tenha cefaleia, o zumbido pulsátil é um sintoma que não faz parte dos critérios diagnósticos da migrânea e sugere uma causa vascular secundária. Além disso, o histórico de TVC é um fator de risco importante para FDAV, o que torna a migrânea uma hipótese menos provável. A migrânea não explicaria o zumbido pulsátil, que é um sintoma de alerta para lesão vascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Um tumor intracraniano pode causar cefaleia, geralmente progressiva, associada a sinais focais, papiledema, convulsões ou alteração do nível de consciência. No caso, a paciente não apresenta sinais focais, e a ARV não mostrou massa tumoral. O zumbido pulsátil é mais característico de uma lesão vascular, como uma fístula arteriovenosa, do que de um tumor. Além disso, o histórico de TVC não é um fator de risco direto para tumores intracranianos, mas é para FDAV.

Gabarito: letra C — a fístula dural arteriovenosa é a principal hipótese diagnóstica, dada a associação com TVC prévia e os sintomas de cefaleia e zumbido pulsátil.