Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Monitorização neurológica não invasiva no TCE

Gabarito: letra A. O diâmetro da bainha do nervo óptico (BNO) é um método não invasivo que estima a pressão intracraniana (PIC), pois a bainha do nervo óptico é uma extensão das meninges e contém líquido cefalorraquidiano, sendo suscetível às mesmas variações de pressão do compartimento intracraniano. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a acurácia e a utilidade dos métodos não invasivos, conforme discutido abaixo.

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é fundamental no traumatismo cranioencefálico (TCE) grave, pois a hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação que agrava a lesão cerebral secundária. O padrão-ouro para o diagnóstico de HIC é a monitorização invasiva, mas ela não é indicada para todos os pacientes e pode causar complicações como hemorragia e infecção. Por isso, métodos não invasivos são utilizados como ferramentas complementares, especialmente para triagem e decisão sobre a necessidade de monitorização invasiva.

O ultrassom da bainha do nervo óptico (BNO) é um desses métodos. O nervo óptico é uma extensão do diencéfalo, e sua bainha, derivada das três camadas da meninge, contém um espaço preenchido por líquido cefalorraquidiano (LCR). Esse espaço é distensível e reflete as mudanças de pressão do compartimento intracraniano. Assim, quando a PIC aumenta, a bainha do nervo óptico se distende, e o diâmetro medido pela ultrassonografia aumenta. Valores acima de 5,7 mm são habitualmente considerados alterados, com maior especificidade se > 6 mm. É um exame barato, rápido e de fácil aprendizado, mas é operador-dependente e não substitui a monitorização invasiva.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio é um exame de imagem que auxilia na determinação etiológica da HIC, avaliando achados como efeito de massa, desvio de linha média, edema cerebral, hidrocefalia, compressão das cisternas basais e herniações. No entanto, a TC não tem alta sensibilidade como preditor de HIC. Os achados tomográficos com maior correlação com HIC são o apagamento das cisternas basais e o desvio de linha média maior que 10 mm, mas a ausência desses achados não exclui a HIC. Metanálises demonstraram que a TC, assim como o exame físico, não é suficientemente sensível para detecção de PIC elevada quando usada isoladamente.

O Doppler transcraniano (DTC) é outro método não invasivo que avalia a velocidade de fluxo sanguíneo cerebral. No TCE grave, o DTC, em associação com outras medidas de perfusão cerebral, permite identificar hiperemia cerebral ou vasoespasmo. A elevação progressiva da PIC também pode ser identificada a partir da mudança no padrão da curva de fluxo. No entanto, a avaliação isolada das velocidades de fluxo e do índice de pulsatilidade apresenta baixa acurácia e não é recomendada para o diagnóstico de HIC. O DTC não pode ser utilizado em substituição à monitorização contínua da PIC, pois fatores como autorregulação do fluxo cerebral, vasoespasmo ou estenose proximal de carótida podem alterar as medidas independentemente do valor da PIC.

A tonometria, por sua vez, é um método utilizado para medir a pressão intraocular, não tendo papel estabelecido como preditor de hipertensão intracraniana. Não há evidência de que a tonometria tenha alta sensibilidade e especificidade para esse fim. A ultrassonografia cerebral, por outro lado, pode detectar hematoma subdural, sendo um método útil na avaliação de pacientes com TCE, especialmente em situações de emergência.

A pegadinha desta questão está em atribuir alta sensibilidade a métodos que, na prática, são complementares e não substituem a monitorização invasiva. A banca explora a confusão entre o papel de cada método: a TC é excelente para diagnóstico etiológico, mas não é um preditor sensível de HIC; o DTC é útil para avaliar vasoespasmo e hiperemia, mas não para diagnosticar HIC isoladamente; e a tonometria não tem utilidade comprovada nesse contexto. A BNO, por sua vez, é um método que estima a PIC de forma não invasiva, sendo uma ferramenta útil para triagem e decisão sobre a monitorização invasiva.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diâmetro da bainha do nervo óptico (BNO) estima a pressão intracraniana (PIC). A bainha do nervo óptico é uma extensão das meninges e contém LCR, sendo distensível no contexto de aumento da PIC. A ultrassonografia da BNO é um método não invasivo, barato e rápido, que mede o diâmetro da bainha 3 mm após a saída do nervo óptico. Valores > 5,7 mm são habitualmente considerados alterados, com maior especificidade se > 6 mm. É uma ferramenta útil para triagem e para auxiliar na decisão de monitorização invasiva, embora não a substitua.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio não tem alta sensibilidade como preditor de hipertensão intracraniana. Embora a TC seja excelente para diagnóstico etiológico, avaliando achados como desvio de linha média, compressão de cisternas basais e efeito de massa, metanálises demonstraram que não é suficientemente sensível para detecção de PIC elevada quando usada isoladamente. A ausência de achados tomográficos não exclui a HIC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia cerebral pode detectar hematoma subdural. O ultrassom é um método de imagem que pode identificar coleções intracranianas, incluindo hematomas subdurais, especialmente em situações de emergência. A afirmação de que não detecta hematoma subdural é incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Doppler transcraniano tem utilidade no contexto do TCE. Ele é útil para identificar hiperemia cerebral ou vasoespasmo, e a elevação progressiva da PIC pode ser identificada a partir da mudança no padrão da curva de fluxo. No entanto, a avaliação isolada das velocidades de fluxo e do índice de pulsatilidade apresenta baixa acurácia para o diagnóstico de HIC, e o DTC não substitui a monitorização invasiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tonometria não tem alta sensibilidade e especificidade como preditor de hipertensão intracraniana. A tonometria é um método utilizado para medir a pressão intraocular, não tendo papel estabelecido na avaliação da PIC. Não há evidência de que seja um preditor útil de HIC.

Gabarito: letra A