Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Espectroscopia por Ressonância Magnética: metabólitos na diferenciação de lesões intracranianas

Gabarito: letra B. A espectroscopia por ressonância magnética (ERM) avalia a concentração relativa de metabólitos cerebrais, e a alanina elevada é um marcador clássico de meningioma — o que torna a alternativa B correta. As demais alternativas invertem ou distorcem o comportamento esperado dos metabólitos: a creatina é relativamente estável e usada como referência, o lactato não é visto em indivíduos normais, o N-acetil aspartato (NAA) está diminuído em tumores malignos e a colina está aumentada em processos inflamatórios.

A espectroscopia por RM é uma técnica avançada de neuroimagem que complementa a ressonância magnética convencional, permitindo analisar a composição química dos tecidos in vivo. Diferentemente da RM anatômica, que mostra a morfologia, a ERM gera um espectro com picos de metabólitos, cujas concentrações relativas ajudam a diferenciar entre processos neoplásicos, infecciosos, inflamatórios e até mesmo tecido cerebral normal. Os principais metabólitos avaliados são:

• N-acetil aspartato (NAA): marcador de viabilidade neuronal. Está diminuído em qualquer processo que destrua ou substitua neurônios, como tumores, infecções e inflamações. É o pico mais importante para avaliar lesões que afetam o parênquima cerebral.

• Colina (Cho): marcador de turnover de membrana celular. Está aumentada em processos de alta proliferação celular, como tumores malignos, e também em processos inflamatórios e infecciosos, pois há intensa renovação de membranas.

• Creatina (Cr): marcador de metabolismo energético. É relativamente estável no cérebro, sendo frequentemente usada como referência interna para calcular razões como NAA/Cr e Cho/Cr.

• Lactato (Lac): produto final da glicólise anaeróbica. Está ausente ou em níveis muito baixos no cérebro normal, aparecendo em situações de isquemia, hipóxia, tumores de alto grau e infecções.

• Alanina (Ala): aminoácido que pode estar elevado em meningiomas, sendo um marcador relativamente específico desse tipo de tumor.

• Lipídios (Lip): elevados em tumores de alto grau e necrose, refletindo destruição celular.

A utilidade clínica da ERM reside justamente na combinação desses metabólitos. Por exemplo, um tumor maligno típico apresenta NAA diminuído, colina aumentada e lactato elevado, enquanto um meningioma, apesar de também mostrar colina aumentada e NAA diminuído, frequentemente exibe o pico de alanina, que ajuda a diferenciá-lo de outros tumores extra-axiais. Já em processos infecciosos como abscessos, pode-se observar lactato e aminoácidos elevados, com colina aumentada.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos padrões metabólicos. O candidato que decora apenas que "tumor tem colina alta e NAA baixo" pode acertar a letra D ou E, mas erra ao não conhecer o comportamento específico de cada metabólito em cada condição. A banca explora exatamente essa confusão: troca "aumentado" por "diminuído" e vice-versa, e apresenta o lactato como se fosse um achado normal.

Guarde o mapa dos metabólitos: NAA = neurônios (diminui com lesão), Colina = membranas (aumenta com proliferação), Creatina = energia (estável, referência), Lactato = anaerobiose (ausente no normal), Alanina = meningioma (aumenta). É com esse critério que as alternativas serão julgadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os valores de creatina são muito variáveis, impedindo seu uso como referência. Isso é o oposto do que ocorre na prática: a creatina é relativamente estável no cérebro e, por isso, é amplamente utilizada como referência interna para calcular razões metabólicas (como NAA/Cr e Cho/Cr). Embora possa haver alguma variação em condições patológicas graves, ela não é "muito variável" a ponto de ser descartada como referência. O erro está em generalizar uma exceção como regra.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alanina é um aminoácido que, na espectroscopia por RM, apresenta pico elevado em meningiomas. Esse é um achado relativamente específico, que auxilia na diferenciação entre meningiomas e outros tumores extra-axiais, como schwannomas ou metástases meníngeas. A presença de alanina elevada, juntamente com colina aumentada e NAA diminuído, é um padrão característico que o radiologista busca para sugerir o diagnóstico de meningioma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O lactato é um produto da glicólise anaeróbica e não é visto em indivíduos normais em concentrações significativas. Sua presença indica metabolismo anaeróbico, comum em tumores de alto grau, isquemia, infecções (como abscessos) e outras condições patológicas. A alternativa inverte completamente o achado: o lactato é um marcador de doença, não um achado fisiológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O N-acetil aspartato (NAA) é um marcador de viabilidade neuronal e está diminuído em tumores malignos, pois o tecido tumoral substitui os neurônios. A alternativa afirma que está "aumentado", o que é exatamente o oposto do comportamento esperado. A diminuição do NAA é um dos achados mais consistentes em lesões que destroem o parênquima cerebral, incluindo neoplasias malignas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colina é um marcador de turnover de membrana celular e está aumentada em processos inflamatórios, assim como em tumores, devido à intensa proliferação celular e renovação de membranas. A alternativa afirma que está "diminuída", invertendo o padrão. Em processos inflamatórios, espera-se colina elevada, refletindo a atividade celular e a resposta imune.

Gabarito: letra B