Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Cirurgia da epilepsia refratária: calosotomia nas crises atônicas

Gabarito: letra B. Para um paciente com epilepsia refratária, crises atônicas (crises de queda), RM de crânio sem lesão focal e VEEG com atividade irritativa generalizada, o procedimento mais adequado é a calosotomia — cirurgia funcional que interrompe a propagação da atividade epileptógena entre os hemisférios, indicada justamente para crises generalizadas com componente de queda, como as atônicas. As demais opções (lobectomia temporal, amigdalohipocampectomia, transecções subpiais múltiplas e hemisferectomia) são direcionadas a epilepsias focais ou a lesões estruturais específicas, que não é o caso descrito.

A epilepsia refratária (ou farmacorresistente) é definida pela persistência de crises apesar do uso adequado de dois fármacos antiepilépticos de primeira linha, em doses apropriadas. Quando isso ocorre, o paciente deve ser encaminhado a um centro de referência terciário para avaliação cirúrgica. Genericamente, três tipos de cirurgia são realizados: ressecção da área epileptógena, cirurgia funcional (interrupção da propagação da atividade epileptógena por calosotomia ou transecção subpial múltipla) e hemisferectomia. A escolha do procedimento depende fundamentalmente do tipo de crise, da localização do foco epileptogênico e da presença ou ausência de lesão estrutural na neuroimagem.

No caso apresentado, o paciente tem crises atônicas, que são crises generalizadas caracterizadas por perda súbita do tônus muscular, levando a quedas (crises de queda). O VEEG mostra atividade irritativa generalizada, e a RM de crânio é sem alterações — ou seja, não há um foco epileptogênico único e ressecável. Nesse cenário, a calosotomia é a cirurgia funcional de escolha: ela secciona o corpo caloso, principal via de conexão inter-hemisférica, impedindo que a descarga epileptiforme generalizada se propague e cause a queda. É uma cirurgia paliativa, que não elimina o foco, mas reduz drasticamente a frequência e a gravidade das crises de queda, melhorando a qualidade de vida e prevenindo traumas.

As demais alternativas são cirurgias ressectivas, indicadas quando há um foco epileptogênico bem delimitado, geralmente em epilepsias focais. A lobectomia temporal anteromedial e a amigdalohipocampectomia são procedimentos para epilepsia do lobo temporal mesial, frequentemente associada à esclerose do hipocampo — que não está presente neste caso (RM normal). A hemisferectomia é reservada para epilepsias catastróficas com lesão hemisférica extensa e unilateral, como na síndrome de Rasmussen ou na hemimegalencefalia. As múltiplas transecções subpiais são uma cirurgia funcional, mas indicada para epilepsias focais em áreas eloquentes (como o córtex motor ou da linguagem), onde a ressecção seria arriscada — não para crises generalizadas.

A pegadinha da banca está em associar a epilepsia refratária com crises atônicas a uma cirurgia ressectiva, quando na verdade a ausência de lesão focal e a generalização das crises apontam para a cirurgia funcional de desconexão. O candidato que decora que "epilepsia refratária = cirurgia" sem analisar o tipo de crise e a neuroimagem cai facilmente nas alternativas de ressecção temporal. A chave é correlacionar o tipo de crise (atônica = generalizada) com o VEEG (generalizado) e a RM (sem lesão) para chegar à calosotomia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lobectomia temporal anteromedial é indicada para epilepsia do lobo temporal mesial, geralmente associada à esclerose do hipocampo, com crises focais disperceptivas (antigas crises parciais complexas). Neste caso, a RM é normal e o VEEG mostra atividade generalizada, não havendo foco temporal a ser ressecado. A banca explora a associação automática entre epilepsia refratária e cirurgia temporal, mas o quadro clínico não sustenta essa indicação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A calosotomia é a cirurgia funcional de escolha para crises atônicas generalizadas refratárias, especialmente quando não há lesão focal na neuroimagem. Ao seccionar o corpo caloso, interrompe-se a propagação da descarga epileptiforme entre os hemisférios, reduzindo as crises de queda. É uma cirurgia paliativa, mas com excelente resultado para o sintoma mais incapacitante e perigoso do paciente: a queda súbita.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amigdalohipocampectomia é uma variação da lobectomia temporal, indicada para epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose do hipocampo. A RM normal e o VEEG generalizado contraindicam esse procedimento, que exige um foco epileptogênico bem delimitado na região mesial temporal. A banca troca a cirurgia de desconexão (calosotomia) por uma ressecção focal, que não se aplica ao caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As múltiplas transecções subpiais são uma cirurgia funcional, mas indicada para epilepsias focais em áreas eloquentes do cérebro (córtex motor, área de Broca, etc.), onde a ressecção seria arriscada. Não é o procedimento para crises generalizadas como as atônicas. A banca oferece essa alternativa para confundir o candidato que sabe que existe uma cirurgia funcional além da calosotomia, mas não sabe diferenciar as indicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemisferectomia é uma cirurgia radical, reservada para epilepsias catastróficas com lesão hemisférica extensa e unilateral, como na síndrome de Rasmussen, hemimegalencefalia ou infartos hemisféricos maciços. Neste caso, a RM é normal e não há lesão hemisférica, tornando o procedimento completamente inadequado. A banca explora o nome de uma cirurgia de grande porte para induzir o candidato a pensar que "quanto mais radical, melhor" — o que é um erro grave em epilepsia.

Gabarito: letra B — a calosotomia é o procedimento mais adequado para epilepsia refratária com crises atônicas generalizadas e RM sem lesão focal.