Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Toxoplasmose cerebral: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. O quadro clínico (cefaleia, crises convulsivas, déficit focal), os achados de imagem (lesões nos gânglios da base com realce anelar e edema perilesional) e, sobretudo, a biópsia mostrando múltiplos taquizoítos fecham o diagnóstico de toxoplasmose cerebral, cujo tratamento de primeira linha é a associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico — exatamente o que traz a alternativa E. As demais opções tratam outras etiologias que podem mimetizar o quadro (linfoma, neurocriptococose, neurotuberculose, abscesso bacteriano), mas nenhuma delas é a conduta correta diante da confirmação histológica de toxoplasmose.

A toxoplasmose cerebral é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com AIDS, mas também pode ocorrer em outros imunossuprimidos. O agente é o protozoário Toxoplasma gondii, que, na fase aguda da infecção, apresenta-se na forma de taquizoítos — estruturas que se multiplicam rapidamente e causam necrose e inflamação. A reativação de cistos latentes em pacientes imunocomprometidos leva à formação de abscessos cerebrais múltiplos, tipicamente localizados nos gânglios da base, na junção corticomedular e na substância branca profunda. Na ressonância magnética, essas lesões costumam mostrar realce anelar pelo contraste e edema perilesional, achados que, embora sugestivos, não são patognomônicos — daí a necessidade de biópsia em casos de dúvida diagnóstica, como no paciente do enunciado.

O tratamento da toxoplasmose cerebral baseia-se na combinação de drogas que atuam em diferentes vias metabólicas do parasita. A pirimetamina inibe a diidrofolato redutase, enquanto a sulfadiazina inibe a diidropteroato sintase — juntas, bloqueiam a síntese de ácido fólico do protozoário. O ácido folínico (leucovorina) é adicionado para prevenir a mielossupressão causada pela pirimetamina, que também afeta o metabolismo do folato humano. Essa tríade é o esquema clássico de primeira linha, com duração usual de 6 semanas na fase aguda, seguida de terapia de manutenção (profilaxia secundária) em pacientes imunossuprimidos.

A banca explora aqui a dificuldade de diferenciar a toxoplasmose cerebral de outras lesões expansivas do SNC em imunossuprimidos. O diagnóstico diferencial inclui linfoma primário do SNC, neurocriptococose, neurotuberculose, abscesso bacteriano e, em áreas endêmicas, neurocisticercose. Cada uma dessas entidades tem um tratamento específico, e é exatamente isso que as alternativas incorretas representam: a radioterapia (alternativa A) é usada no linfoma do SNC; a anfotericina B seguida de itraconazol (alternativa B) trata a neurocriptococose; a metilprednisolona (alternativa C) é usada em doenças inflamatórias/desmielinizantes; e a ceftriaxona com metronidazol (alternativa D) trata abscessos bacterianos. O achado de taquizoítos na biópsia, porém, é definitivo para toxoplasmose, tornando a alternativa E a única conduta correta.

Guarde a associação entre o agente etiológico e o tratamento: taquizoítos → toxoplasmose → pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. É essa tríade que separa a alternativa correta das demais, que tratam outras causas de lesões cerebrais com realce e edema.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia é o tratamento de escolha para o linfoma primário do sistema nervoso central, que também pode se apresentar com lesões cerebrais múltiplas com realce e edema em pacientes imunossuprimidos. No entanto, a biópsia mostrando taquizoítos exclui o linfoma e confirma toxoplasmose, para a qual a radioterapia não tem papel. A confusão aqui é entre duas causas comuns de lesões cerebrais em AIDS, mas o diagnóstico histológico resolve a questão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de anfotericina B seguida de itraconazol é o tratamento da neurocriptococose, causada pelo fungo Cryptococcus neoformans. Embora a criptococose também ocorra em imunossuprimidos e possa causar lesões cerebrais, o quadro típico é de meningite subaguda com cefaleia e febre, e a biópsia mostraria leveduras, não taquizoítos. A presença de taquizoítos aponta inequivocamente para toxoplasmose, não para infecção fúngica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A metilprednisolona em altas doses é usada no tratamento de doenças inflamatórias e desmielinizantes do SNC, como esclerose múltipla e encefalomielite aguda disseminada. No caso de uma infecção oportunista como a toxoplasmose, o uso de corticoide sem cobertura antiparasitária seria inadequado e potencialmente prejudicial, pois poderia piorar a imunossupressão. O diagnóstico de toxoplasmose exige tratamento antiparasitário específico, não anti-inflamatório.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A combinação de ceftriaxona e metronidazol é o esquema empírico para abscesso cerebral bacteriano, que também pode causar lesões com realce anelar e edema. No entanto, a biópsia mostrando taquizoítos descarta a etiologia bacteriana e confirma a toxoplasmose. O tratamento antibiótico não teria efeito sobre o protozoário Toxoplasma gondii, sendo, portanto, incorreto.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A associação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico é o tratamento de primeira linha da toxoplasmose cerebral. A pirimetamina e a sulfadiazina agem sinergicamente bloqueando a síntese de ácido fólico do parasita, enquanto o ácido folínico previne a toxicidade hematológica da pirimetamina no paciente. O diagnóstico foi confirmado pela biópsia com taquizoítos, tornando esta a conduta correta e específica para o caso.

Gabarito: letra E